個人安全免責協議書范本（通用14篇）
隨著社會不斷地進步，很多場合都離不了協議書，簽訂簽訂協議書可以使事務的結果更加完美化。那么協議書的格式，你掌握了嗎以下是小編為大家收集的個人安全免責協議書范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個人安全免責協議書 1
甲方：_____________________
乙方：_____________________
乙方以自愿報名，自行組團的方式參加于__月__日__—__月__日活動。為了協助乙方順利并且安全得度過一個愉快的假期，乙方自愿遵守協議規定：
第一條：乙方自愿報名參加此次自行游覽活動，并承諾遵守本協議之規定；凡報名參加者均視為具有完全民事行為能力人，依法對自身的人身和財產安全具有審慎的注意義務和自我保護義務，如在活動中發生任何意外并造成的人身財務損害后果，甲方不承擔任何賠償責任，乙方均視為接受本協議。
第二條：乙方充分了解本次活動的所有行程以及所有應注意事項和細節，并充分了解本次活動所存在的風險及潛在的風險，愿意獨立承擔本次活動中可能發生的人身或財產損害風險。
第三條：乙方知曉本次活動所具有的已知和不可預知的風險，這些風險可能導致人身、財產或第三方的人身或財產上的損失。這些風險包括但不限于：
（1）在戶外場所和交通旅行中的危險；
（2）被落下的`石頭、冰塊或其他從上方落下的物體擊中；
（3）蛇、蟲、獸類、人類等造成的傷害；
（4）雷暴、冰雹、洪水等災害性天氣；
（5）高溫、低溫帶來的危險，包括虛脫、失溫等；
（6）自身身體狀況：伴隨著這項活動本身的生理反應；
（7）個人裝備和物品的損壞或丟失；
（8）游樂場所及游樂設施因存在安全隱患導致的人身傷害及財產損失；
（9）其他危險：包括但不限于可能在沒有醫療急救設備的偏遠地區生病或遇到事故等。
第四條：該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
日期：_____________________
個人安全免責協議書 2
甲方：_____________________
乙方：_____________________
為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育―家庭教育―社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：
1．學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2．學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。
3．學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任；如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。
4．符合下列條件即可確定學校無過錯：
（1）損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷；
（2）學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。
5．學生放學后應立即離校回家，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。
6．嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的，學校不負責任。
7．學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人。學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。
8．學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責；在校園內騎自行車，違反規定出現事故，學校不負責任。
9．學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。
10．學生應按學校指定的地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學校不承擔責任，學校指定的提供食宿方應按學校簽訂的責任書去履行職責，否則造成意外后果的，由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的，學校可承擔部分責任。
11．學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的.，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。
12．嚴格做到“四不準”即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準購買零食或飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。凡由此造成意外事故的，學校概不負責。
13．教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由擅自離崗或違反規程，失責的工作人員負責。
14．學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。不履行投保的學生需家長與班主任簽訂協議，不投保造成后果的一律由學生自行負責，學校概不負責。
15．學生在已經投保情況下，發生安全事故后，受傷害的學生，其父母（監護人）不愿協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。
16．本協議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
日期：_____________________
個人安全免責協議書 3
甲方：_____________________
乙方：_____________________
一、此次活發動 工家屬 成年人均采納自費制度，即出游個人產生 的相關費用由其個人承擔。
二、紅螺寺一日游運動 為非盈利性質運動 ，并有必然潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任 均由本人承擔。
三、紅螺寺一日游運動 是個人自愿參加 的運動 ，建議員工家屬 自行購置 出游人身意外保險。
四、起程 前所有參加 運動 的員工家屬 必須 供給 真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急 事件接洽 電話），簽訂 《紅螺寺一日游出游運動 安全免責協議 書》，甲方及組織者不承擔負 何法律、經濟及一切連帶責任 。
五、如運動 前、中、后產生 個人物品的壞損或喪失 、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟丟失而產生 的`任何法律責任 和相關的費用。
六、參加 運動 的員工家屬 如有特別 情況 需要 中途離開 務必通知組織者，聲明自愿離開 ，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任 自傲 。
七、凡是共同出行的釣友必須 簽訂 《自助釣魚、出游運動安全免責協議書》。
八、該協議 生效日期為雙方簽字日期，協議 一經簽訂 立即生效直至本次運動 收場 。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
日期：_____________________
個人安全免責協議書 4
甲方：
乙方：
為明確甲乙雙方的安全責任，保護甲乙雙方的合法權益，保證活動的順利開展，依據有關法律法規，甲乙雙方達成如下安全責任協議：
一、甲方責任
1、保障活動期間的飲食安全和飲食衛生，保證向乙方提供的食物和飲水符合衛生標準。
2、保障活動期間的醫療救護工作，對突發傷病及時采取治療措施或提供治療條件。
3、保障活動期間的組織實施安全，活動器材、用品等符合安全要求，明確提醒隊員注意安全。
違反以上規定造成后果者，甲方承擔相應責任。
二、乙方責任
1、在甲方指定地點和區域活動，不掉隊，認真聽取各項操作指導，并按規定進行。無論何時、何地、何事，嚴禁單獨行動，如果離開指定范圍，自愿承擔責任。兒童至少有一成人同行，離隊時候請示營長同意。歸隊時立即銷假。
2、活動中不得有任何危及他人或自身安全的'行為。不在危險的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。
3、不得隱瞞自己的病史及自身的生理變化。如身體有任何不適或其它特殊情況，須及時向工作人員報告。
違反以上規定造成后果者，乙方承擔相應責任。
三、其它責任
甲方為乙方購買了意外傷害險和意外醫療險，符合保險理賠標準的，由保險公司按照規定予以賠償，甲方不另承擔責任。非甲方組織不當、或乙方自發、或不可抗力導致的乙方生病、受傷以及經濟損失等情況，甲方不承擔責任。
四、本協議有效期同乙方所參加的活動時間，從乙方報到時生效，活動結束時自動失效。提前到達或延后離開期間，責任由乙方自負。
五、本協議隨報名通知一起發布，乙方報名即視為自動認可，報到時正式簽署。乙方未滿18周歲，應由監護人或臨時監護人代簽。本協議一式兩份，雙方簽名蓋章后有效，各執一份。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
日期：_____________________
個人安全免責協議書 5
甲方：
乙方：
經甲乙雙方充分協商，在平等自愿、協商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內及從事垃圾清運過程中的相關事宜，達成如下免責協議：
一、乙方使用駕駛甲方提供的電動三輪車輛，不得轉借他人使用，不得私自開出與工作范圍以外的場地，如發生，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。
二、甲方提供的.電動三輪車，乙方負責保養維護和清洗，如出現人為損壞，修理費用由乙方自行承擔，甲方有權監督乙方正確使用車輛的權利。
三、甲方有權對乙方在使用車輛期間的違規行為，做出具體處理措施。乙方應無條件執行。
四、乙方因自身原因常年患病，且血壓較高和心臟疾病。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切后果由乙方全部承擔。
五、本協議書雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
日期：_____________________
個人安全免責協議書 6
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就乙方從事在和美電熱器具有限公司“租車協議”一事，經充分協商達成條款，以資共同遵守。
一、事由及責任
1、乙方自購符合運營條件的車輛，由甲方以公司的名義，代表乙方與美電熱器具有限公司簽署“租車協議”，甲方與乙方及美電熱器具有限公司無任何利益關系（包括租車協議款往來）。甲乙雙方不存在掛靠合同關系和勞動合同關系，甲方只是在乙方與美電熱器具有限公司“租車協議”上印章。
2、乙方同意按有關規定投入運營的車輛在日常維護、維修保養、例保、季檢、年檢等，以及運營車輛所產生的駕駛員工資、保險、罰款、稅費等費用都由乙方自行承擔。乙方所聘請、雇傭的員工不享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動用工關系。
3、若乙方在使用甲方與蕪美電熱器具有限公司簽署的“租車協議”中損害甲方利益的，或乙方與電熱器具有限公司產生合同糾紛、仲裁、罰款等造成甲方損失的.，費用全部由乙方承擔。并終止以甲方名義簽署的協議，乙方應賠償由此給甲方造成損失的全部款項。
4、若發生交通事故或其他事故的，乙方應做好理賠及調解處理工作，協調未果或訴訟，造成受害方或協議單位起訴甲方，涉案所造成司法機關裁決由甲方承擔責任的，其事故賠償部分（包括訴訟費用和其它支出費用及賠償款）以及甲方遭受損失的實際費用都由乙方承擔全部款項。
二、其它約定
本協議書簽訂前，甲、乙雙方對本協議書的全部條款及其含義都已準確理解，自愿簽訂本協議書，本協議書有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
三、本協議書一式二份，雙方各執一份。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
日期：_____________________
個人安全免責協議書 7
出租方(甲方)姓名：__________
承租方(乙方)姓名__________
身份證號：________________
身份證號：________________
住址單位：________________
住址單位：________________
聯系電話：________________
聯系電話：________________
一、經甲乙雙方商定，甲方將____市____ 區____小區____ 區____號樓____單元____層____號，住宅使用面積為____ 平方米的房屋租給乙方使用，期限自________年____月____日 至________年____月____日，租用期________年。
二、每年租金為________元，乙方
第一次付________年租金，合計________元，
第二次付款應在前次租金期滿前____ 個月即________年____月____日支付________年租金________元，如逾期不交，乙方應主動搬出。否則甲方有權將房屋收回或通過訴訟解決。
三、承租期內甲方保證出租房屋無任何抵押、債務或其它糾紛，不得干預乙方正常居住，并負責此房包燒費的支付。室內的.水、電、煤氣、電話、衛生、物業、治安費用、有線電視費用等由乙方支付，若因使用不當造成的罰款等損失，由民_方負責，并甲方有權解除此協議并收回住房。
四、乙方交給甲方水、電、煤氣、電話、衛生、物業、治安費用，有線電視等費用押金合計人民幣____ 元，還房時，乙方不欠任何費用，甲方全部返還人民幣________ 元，如果欠費則由乙方補交或在押金中扣除后，余額全部返還給乙方。
五、承租期內乙方應自覺愛護房內各種設施，對消耗性質的物品(如裝修潔具、水龍頭、門、窗、鎖具、墻磚、地磚等)乙方在使用過程中損壞，由乙方維護修理，合同到期保持物品使用功能，否則由甲方在租房押金中扣除。未經甲方同意，不得轉租、轉借、轉賣、改變房屋結構，如因管理不善發生水災、火災及人為損壞或違法行為，法律責任及經濟損失由乙方承擔，甲方有權收回住房的權利。
六、甲方中途終止合同要雙倍賠償乙方余下的租金，乙方未滿________年中途退租甲方不退租金。
七、乙方在承租期已滿，沒有說明續租和簽約，占房不交，整天鎖門，聯系中斷。甲方可以打開房門收回此房，一切后果乙方認可自負。
八、甲乙雙方應根據《中華人民共和國公安部令》第24號《租賃房屋治安管理規定》____日內到當地派出所登記及辦理暫住證明，預期不辦者責任自負。所需要費用由乙方付責。
九、本協議簽字后，乙方一次性交各項費用，如發生糾紛協商不能解決時由人民法院裁決。
十、本協議一式兩分，甲乙雙方各持一份，并附甲乙雙方身份證復印件。
電表指數：____________ 煤氣指數：________ 水表指數：________
十一、補充協議：在承租期內每年物業費及有線電視費與同期租房費用一次性同時交給甲方。
十二：補充條款：室內有熱水器、雙人床2張、床頭柜2個、沙發、電腦桌、電腦椅、實木衣柜3開門、機頂盒、窗簾、洗衣機、坐椅2把、鞋柜1個、40寸液晶電視一臺、飯桌一個、爐具一個。
甲方簽字：____________
乙方簽字：___________
簽訂日期：___________年________月_______日
個人安全免責協議書 8
第一條 本次戶外活動本著放松心情、親近自然、無任何商業目的、自愿參加與退出、風險與責任自負的原則。 但戶外活動有風險，參加者應有必要的風險意識。
第二條 本協議書為強制性必簽文本，簽字人必須簽寫本人真實姓名和身份證號碼。簽字者意味著接受并承擔本協議的全部義務，不簽者意味著放棄參加此次活動的權利。凡參加這次活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責聲明。參加人簽名后，視作其家屬也已知曉并同意。
第三條 參加本次活動者必須遵守中華人民共和國的相關法律、法規，必須遵循道德和社會公德規范，必須是環境保護主義者，并應該具備以人為本、團結友愛、互相幫助和助人為樂的良好品質。
第四條 參加本次活動人員應該是成年人（具有完全民事行為能力的.人，18周歲以上）。
第五條 參加活動者在此次活動期間的個體人身安全責任自負。鼓勵參加者自行購買人身安全保險。活動中一旦出現事故，活動中任何非事故當事人將不承擔人身事故的任何責任，但有互相援助的義務。參加活動的成員應當積極主動的組織實施救援工作，但對事故本身不承擔任何法律責任和經濟責任。
第六條 本次活動召集人、組織者對參加本次活動者的人身安全不負有民事及相關連帶責任。
第七條 本次活動時間：
我已經認真閱讀上述條款，并且同意。
參加本次活動者簽字：
個人安全免責協議書 9
出租方（甲方）_______________
身份證號碼_________________________________
承租方（乙方）_______________
身份證號碼_________________________________
甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協議：
第一條甲方將位于________________________________________________的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自__________年_______月_______日至__________年_______月_______日，計____個月。
第二條本房屋月租金為人民幣_________元，按月/季度/年結算。每月月初/每季季初/每年年初____日內，乙方向甲方支付全月/季/年租金。
第三條乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時，乙方須交清欠費。
第四條乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。租賃結束時，乙方須將房屋設施恢復原狀。
第五條租賃期滿后，如乙方要求繼續租賃，則須提前_____個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后____天內答復。如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優先租賃的'權利。
第六條租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前____個月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書。若一方強行中止合同，須向另一方支付違約金__________元。
第七條發生爭議，甲、乙雙方友好協商解決。協商不成時，提請由當地人民仲裁。
第八條本合同連一式____份，甲、乙雙方各執____份，自雙方簽字之日起生效。
甲方（簽章）：_________________
乙方（簽章）：_________________
聯系電話：______________________
聯系電話：______________________
___________年________月_______日
___________年________月_______日
個人安全免責協議書 10
甲方：(以下簡稱甲方)
乙方：公司員工家屬(以下簡稱乙方)
1、此次活動員工家屬成年人均采納自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔。
2、紅螺寺一日游運動為非盈利性質運動，并有必然潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。
3、紅螺寺一日游運動是個人自愿參加的運動，建議員工家屬自行購置出游人身意外保險。
4、起程前所有參加運動的員工家屬必須供給真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件接洽電話)，簽訂《紅螺寺一日游出游運動安全免責協議書》，甲方及組織者不承擔負何法律、經濟及一切連帶責任。
5、如運動前、中、后產生個人物品的壞損或喪失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟丟失而產生的任何法律責任和相關的.費用。
6、參加運動的員工家屬如有特別情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自繳。
7、凡是共同出行的釣友必須簽訂《自助釣魚、出游運動安全免責協議書》。
8、該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽訂立即生效直至本次運動收場。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
個人安全免責協議書 11
為了確保學生在校期間的人身安全，劃分責任界限，落實安全責任措施，根據有關法律法規及上級有關文件精神，結合我校實際情況，特簽訂本安全責任協議書:
學生的監護人是學生的父母或依法確定的其他監護人，本中心與學生是教育管理關系。監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
每位上課學生應嚴格遵守《中小學生日常行為規范》和《中小學生守則》，并服從本中心的安全管理。
不遲到，不早退，不曠課，有病有事必須由監護人提前一天向本中心教學部書面請假或電話請假。
不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、槍、紅外線手電筒等違法違禁物品進入教室。出現火災、地震時，應按安全通道方向逃生。發現同學出現安全事故或發現安全隱患要及時向老師或者家長報告。
學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水。嚴禁私自下塘下河游泳釣魚，不到施工場地和危險樓房、危險地段、橋梁等危險地帶游玩和逗留。因上述行為出現事故的由監護人承擔全部責任。
上課期間，學生未到校或私自離校，本中心會及時通知學生的監護人。學生上學、放學途中由監護人負責按時接送，因監護人接送不到位造成社會危害或出現意外安全事故的.，學校不承擔任何責任。
本中心地處繁華地段，行人車輛較多，學生上課期間不得向窗外扔水瓶、石子等東西，因此造成的一切后果由學生及監護人自負。
本協議一式一份，學生入學時由家長和學生簽字后交由本中心存檔。本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在本中心上課期滿為止。
環球教育培訓中心(蓋章) : _____________學生(簽字)：_____________
監護人(簽字)：_____________
日期：_____________
個人安全免責協議書 12
甲方：__________
乙方：__________
經甲乙雙方協商一致，就以安裝廣告安全問題達成一下協議
1.乙方有從事戶外廣告制作安裝的成熟經驗，負責安裝并交付使用，當事人必須明確，雙方不存在雇傭情況。
2.為了確保安裝人員的人生安全，乙方安排專業人員進行安裝，否則由引起的一切安全事故（費用）由乙方承擔，在乙方廣告安裝過程中發生的人生設備操作的'引起的安全事故及傷害承擔全部安全責任。
3.乙方對因安裝過程中使用工具不當造成的人員傷害及設備損壞負責。
4.乙方對安裝區域，作業環境內造成的第三方傷害，安全事故承擔全部責任及一切費用。
5.乙方管理以及自身防范措施不利和乙方工人責任造成的案件，火災，交通事故（含施工現場內）等災害事故，事故經濟責任，事故法律責任以及事故善后處理均由乙方獨自承擔，因此給甲方造成的經濟損失由乙方負責賠償。
6.乙方在組織工人制作安裝過程中要特別注意安全，杜絕一切安全事故發生并承擔由于自身安全措施不到位造成的事故責任和由此發生的一切費用，如有此情況發生，責任一概與甲方無關。
7.本協議一式兩份，具有同等效力，甲乙雙方各持一份。
8.本協議自簽字蓋章之日生效。
甲方：__________乙方：__________
日期：__________日期：__________
個人安全免責協議書 13
甲方：____________
乙方：____________
一、自助釣魚運動均為AA制，即釣友個人產生的相關費用由自已承擔。
二、自助釣魚運動為非盈利性質運動，并有必然潛在的危險性，如出現意外，組織者有任務組織同行人員進行救濟或轉變行程。
三、自助釣魚運動是釣友自愿參加的運動，建議參加者自行購置出游人身意外保險。
四、起程前所有參加運動的.釣友必須供給真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件接洽電話），簽訂《自助釣魚運動安全免責協議書》，車輛及人身（包孕車內其他人）的安全由各釣友自己負責，《釣迷論壇》及運動相關組織者、發起者不負任何法律、經濟及一切連帶等責任。
五、如運動前、中、后產生個人物品的壞損或喪失、釣友間沖突、急性疾病、意外事故等，運動發起人和組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟丟失而產生的任何法律責任和相關的費用。
六、參加釣友無特別情況不得中途退出，實在有事離開務必通知組織者并簽名（真實姓名+電話號碼）聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自傲。
七、凡是這次出行的釣友必須簽訂《自助釣魚運動安全免責協議書》，如不能接管，視為棄權；該釣友的任何行徑也與本論壇及運動無關。
八、該準則或協議生效日期為雙方簽字日期。
九、本協議解釋權歸釣迷論壇。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
個人安全免責協議書 14
賠償人：______
被賠償人：______
______年______月______日，______在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和______駕駛的`摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被______送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院______天后于______年______月______日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：
一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、
二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額-已經支付的醫療費______元)=現在還需給付的金額______元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；
三、雙方再無其他爭議；
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)
被賠償人：(簽名)
______年______月______日
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