安全協議書

時間：2022-09-25 18:02:50 安全協議書我要投稿

【推薦】安全協議書范文匯編七篇

　　在生活中，很多情況下我們需要用到協議，簽訂協議可以約束雙方履行責任。什么樣的協議才是有效的呢？下面是小編整理的安全協議書7篇，歡迎大家分享。

【推薦】安全協議書范文匯編七篇

安全協議書篇1

　　甲方：中鐵二局股份有限公司華能林芝基地工程項目部乙方：工程項目及地點：華能林芝基地工程項目為了確保順利完成各項施工任務，保證在施工作業中行車、人身安全，經雙方協調，特簽訂協議如下：

　　一、甲方的責任：

　　1、定期召集乙方有關負責人員參加安全例會，及時傳達上級有關安全生產方面的電報、通報等有關文件精神，安排貫徹落實的具體要求。

　　2、組織乙方施工作業人員進行安全學習和培訓考試，對不合格人員有權責令辭退。

　　3、完善對各施工點安全關鍵環節、關鍵點的“卡控”措施，責任落實到人，盯死施工過程中的每一道工序，確保安全質量萬無一失。

　　4、甲方對乙方施工作業人員的違章作業、盲目亂干、不聽指揮、不安全行為等有權制止或停止作業，視情節輕重程度和后果嚴重性有權做出罰款決定。

　　5、甲方應積極主動的協助乙方做好安全管理工作，盡力為乙方提供方便。

　　6、督促乙方加強交通安全管理，工地車輛多，對駕駛人員要加強安全教育，不聽從指揮的司機堅決清除工地。架子隊要與出租車輛單位（個人）簽訂安全協議，復印件報項目部備查。

　　二、乙方的責任：

　　1、乙方在施工時，對施工過程中的人身安全和設備安全的全過程全面負責，甲方負責對乙方施工安全的監督和檢查。

　　2、施工期間，乙方要嚴格遵守項目部有關規定，參與施工的作業人員必須服從甲方現場安全監管人員的指揮，確保施工安全及作業人員人身安全。甲方將定期或不定期對乙方施工作業進行安全檢查，若發現違章作業，不聽勸阻，甲方有權停止乙方施工。

　　3、乙方勞務人員上崗前必須要進行崗前培訓工作，不合格人員不得上崗；招收的特種作業人員必須持有《操作證》否則不得上崗；參與施工作業人員勞動保護用品必須齊全，勞動保護產品合格能夠有效地保護勞動者人身安全及健康。

　　4、乙方租用車輛必須要與車輛單位（個人）簽訂安全協議。乙方本公司的車輛及駕駛人員要制定有效的車輛管理辦法，嚴格考核，競爭上崗，確保工地施工安全。

　　5、加強非作業時間的安全管理，規范作業隊人員的行為，杜絕人員發生打架、斗毆等安全事件。

　　6、乙方必須給所有參加施工的作業人員辦理保險。

　　7、本工程存在風險，在施工中乙方招用人員所發生的一切人身傷亡、事故（包括因工和非因工）均由乙方負責。

　　三、本協議自簽字之日起生效。協議雙方互相監督執行，在執行過程中，如遇特殊情況及未盡事宜雙方可協商解決，如需要可簽訂補充協議。

　　四、本協議一式二份，雙方各執一份。

　　甲方（公章）：

　　負責人（簽字）：

　　電話：

　　年月日乙方（蓋章）：負責人（簽字）：電話：年月日

安全協議書篇2

　　甲方：物業管理分公司

　　乙方：

　　⑴ 工程項目名稱：電梯維保甲乙雙方安全協議書

　　⑵ 工程范圍:電梯運行、維修保養、大修、調試、技術改造。

　　⑶ 工程地址：

　　為確保電梯日常運行、維保、施工中，人身和設備的安全，依據《特種設備安全監察條例》和《北京電梯安全監察管理辦法》等法律法規規定，明確甲乙雙方安全責任，預防發生各類安全事故，經雙方協商一致，簽訂本協議。

　　服務內容及雙方責任：

　　一、乙方的責任

　　1、要加強對操作人員、維修人員安全，消防，治安教育，確保施工安全。要持證上崗，必須做到崗位證書與崗位人員人證相符，堅決杜絕冒名頂替工程做業。施工中要嚴格按照安全操作規程進行施工，不得發生人身和機械事故。因違規操作出現的人身和機械事故，由施工單位負全部責任。

　　2、施工工地必須配備必要的滅火器材，并由專人管理維護確保安全有效。施工過程中必須設置必要的防護措施，施工人員配備防護工具，確保施工安全，避免發生人身傷亡事故和機械事故。

　　3、施工人員不許以任何理由與業主（住戶）發生矛盾和口角，如因此與業主（住戶）發生矛盾和口角，給甲方造成的影響和損失，施工單位要負全部責任。

　　4、施工單位和施工人員必須接受當地公安消防部門和建設單位的安全檢查管理。施工過程中因違規發生的各類安全事故由施工單位負責。

　　5、服務時應嚴格遵守甲、乙方有關的規章制度，加強管理，定期對操作人員培訓、確保電梯安全運行。

　　6、根據國家標準及《電梯定期保養工作項目單》進行調整、檢查、潤滑、清潔等保養工作，以保證設備的安全正常運行。

　　7、提供全天候的服務，并在接到甲方報修通知30分鐘內趕到現場。

　　8、當發生設備故障及事故時立即通知甲方。

　　9、當發生人員被困時15分鐘內趕到現場按應急程序進行解救。

　　二、乙方應遵守的作業規程

　　1、一般安全規定

　　（1）凡是上崗人員必須執證，熟知本工種安全作業規程，嚴禁酒后操作。

　　（2）電梯維修、保養、作業時必須掛“檢修，保養”標牌。

　　（3）電梯維修作業，只允許開檢修速度。

　　（4）飯上崗人員要正確使用防護用品，嚴禁穿拖鞋作業。

　　（5）電梯在保養或維修時禁止載客。

　　（6）一般不準在機房控制屏上強開門，防止傷人。

　　2、電梯維修保養工作安全操作規程

　　（1）在轎廂內工作

　　A、進入轎廂前，首先看清轎廂是否停在本層，防止踏空墜落。

　　B、在轎廂內檢修保養時，嚴禁將外廳門敞開走車，檢查操作盤各按鈕應靈活可靠，急停開關是否起作用。

　　C、因故廳門不能關閉時，必須派專人監護或裝好牢固可靠的防護欄，掛好明顯警告牌，防止他人誤入墜落。

　　D、在轎廂內檢修時，身體各部位不得超越轎廂底坎以外的免刮傷、撞傷。

　　（2）在轎廂頂上工作

　　A、進入轎廂頂上以前，首先要看清轎廂是否停在本層理想的位置上，不可只看樓層指示燈，即進入井道，防止踏空墜落。

　　B、電梯司機配合維修時要聽從維修工的統一指揮，確保人員安全。

　　C、在任何情況下，不可跨于轎廂與廳門之間進行工作，更不可將身體某部位探于中間梁下，廳門口下及各種支架下進行工作。如確需要必須有切實可行的安全措施。

　　（3）在機房內工作

　　A、在機房內經行維修時，除因工作需要且有絕對把握外，必須將電源開關切斷掛標示牌，并派專人看守。

　　B、因工作需要在機房操作轎廂時，必須與轎箱內或轎廂上的人員聯系好，將轎廂門、廳門安全關閉，門鎖作業正常方可開車。嚴禁在廳門敞開的情況下開動轎廂。

　　C、機房進行走車時必須與轎箱內的人員聯系好，兩人操作且斷開電源。防止抱閘打開產生溜車，操作抱閘人員應斷續工作并隨時做好剎車準備。

　　D、接近帶電體時，要有防護措施且有專人監護。

　　E、檢查控制柜各器件時，一定要斷電工作。

　　（4）在底坑工作

　　A、首先斷開急停開關再下到底坑工作，如工作需要開車時，必須采取措施，確保安全，并派專人看管監護。

　　B、在檢查換速和極限開關時，必須注意選好安全可靠的位置。

　　C、在底坑工作需要開車時，一定要站在安全位置，防止被隨纜或平衡連兜倒。

　　3、故障情況下的安全操作規程

　　（1）電梯沖頂：電梯內如有乘客，工作人員要首先將動力電源斷開，再將乘客按救援方法安全放出處理故障，放下轎廂。

　　（2）電梯蹲底：首先斷開動力電源，按救援方法將乘客安全放出，如轎廂地坎高于廳門地坎超過60公分，則不允許轎廂內人員外出，采取安全措施將人放出。

　　（3）電梯不關門：在處理故障時，一定注意有隨時走車的可能，此時不準載客，維修人員要注意電梯突然啟動，以防傷人。嚴禁不關門走車，以防他人誤入墜落。

　　（4）電梯不開門：聽從維修人員的指揮，不要慌亂，然后再排除故障，轎廂停于不安全位置，不要開門。

　　（5）在任何情況下嚴禁在機房短接門鎖接點開車。如因工作需要，只允許短時間在專人監護下，但應盡量抓緊時間排除故障，拆除短接線恢復正常。

　　三、甲方責任

　　1、負責設備的日常管理，對乙方的服務質量和服務項目進行考核和確認。

　　2、保養維修時給予乙方合理的充分時間。

　　3、認真貫徹執行國家及北京市有關電梯設備的法律規章規程和標準并組織具體實施。

　　4、主持編制特種設備各種管理制度，操作規程和常規檢查計劃并對執行情況進行檢查。

　　5、檢查和糾正電梯設備運行中的違章行為。

　　6、管理電梯設備技術檔案和相關技術資料。

　　7、編制定期檢驗計劃并組織落實。

　　8、檢查電梯操作人員維修人員培訓和復查情況。

　　9、傳達貫徹監察機構下達的安全監察指令。

　　10、發現電梯存在安全隱患需要停止使用的，有權作出停止使用的決定，并立即報告本單位負責人。

　　四、本協議一式貳份，甲、乙雙方各保存壹份。

　　五、本協議自雙方蓋章簽字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年X月XX日

安全協議書篇3

　　甲方：*******科技工程有限公司

　　乙方（使用人）：

　　由于公司考慮到員工到施工現場工作，為便于工作，公司為員工每人配備電動車1臺。為了加強公司員工電動車的管理，電動車的保養使用，預防和減少安全事故的發生，特擬訂以下協議，具體如下：

　　一、車輛安全及使用管理

　　1、配備電動車輛的員工，自覺接受有關部門和單位的管理，電動車僅限工作期間使用，若在與工作無關的場合下使用，違反交通規定造成的一切后果，由當事人自負。

　　2、員工駕乘的電動車，限在工作期間駕乘，若酒后駕車、非工作期間駕車外出而造成的一切事故，均由乙方負責，公司不承擔任何責任。

　　3、駕乘電動車的員工必須佩戴頭盔和其他防護用品；車輛應做到勤檢查、勤檢修，保持車況良好，嚴禁病車上路，杜絕不安全事故的發生。

　　4、嚴格遵守交通規則，嚴禁酒后駕車，嚴禁高速行車，做到安全謹慎駕駛。

　　5、使用人必須愛惜車輛，勤保養，按時充電，保持車輛清潔。

　　6、使用人應將電動車停放在干燥、通風性良好、安全的地方。

　　7、電動車使用注意事項必須遵照使用明書要求。

　　8、車輛出現故障后應及時維修，維修產生的相關費用由公司承擔。

　　二、使用人員管理

　　1、甲方有權對乙方和乙方所駕駛車輛進行監督、檢查，并對發現的違規問題進行處理。

　　2、乙方對所駕駛的電動車做到勤檢查、勤保養、勤擦洗，杜絕病車上路行駛，如因此造成的后果責任由乙方自負。

　　3、乙方在駕駛車輛過程中，要嚴格執行各項操作規程，遵守交通規則，維護交通秩序，對違反交通法規的罰款由乙方自負。

　　4、乙方要杜絕酒后駕車，因酒后駕車發生的責任事故由乙方自負。

　　三、電動車丟失賠償管理

　　在乙方使用期間，應妥善保管電動車，自購車之日起，如發生丟失按以下賠償：

　　1、一年內丟失按購車價全額賠償；

　　2、兩年內丟失按購車價的 %賠償；

　　3、三年內丟失按購車價的 %賠償；

　　4、四年內丟失按購車價的 %賠償；

　　5、五年內丟失按購車價的 %賠償；

　　四、本協議一式二份，公司和員工(駕駛員)各持一份。

　　五、本協議自簽訂之日起生效。

　　甲方：********科技工程有限公司乙方（使用人）簽字：

　　日期：年月日日期：年月日

安全協議書篇4

　　學生的安全重于泰山，我校在抓好教學質量的同時十分重視對學生的安全教育，為了使我們的安全工作做得更加周密，希望家長能配合學校做好對學生各方面的安全教育工作。走讀學生是安全教育的重點，為加強我校走讀生的管理，也為了能讓家長增強安全意識，明確自己的教育責任，確保您子女的安全，按照我校的實際情況特與您簽訂《********中學走讀生安全協議書》。

　　家長是學生的法定監護人，家長對學生的安全負有教育﹑管理和監護的責任。子女在走讀期間家長應有以下管理責任：

　　1、學生申請走讀必須經家長同意。學生走讀期間家長作為監護人應對子女的交通安全和校外的管理全權負責。

　　2、家長應向學校提供家庭準確的地址和聯系電話，主動了解學校上課的作息時間，督促子女按時到校學習，參與學校規定的各項活動。并經常與班主任和老師聯系，了解子女在校情況。如果家長有失教育管理監護職責，造成事故，家長應承擔相應責任。

　　3、走讀學生在上學、放學途中的校外安全責任，應由家長負責管理。學生放學后及放假期間發生的安全事故，應由學生本人和家長負責，事故責任應當按有關法律法規或其他有關規定認定。學生放學后，進網吧、游戲廳等社會娛樂場所出現不良后果，或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動，出現安全事故應由學生本人和家長負責。

　　4、學生不能按時到校，家長必須向該生所在班級的班主任履行請假手續。

　　5、學校正常上課期間，學生未到校或私自離校，所發生的安全事故一切后果由學生、家長承擔。

　　6、走讀生晚休由監護人或監護人指定的人監管在家休息，監護人或監護人指定的人必須督促自己的子女上課時間到學校上課，否則后果自負。

　　7、走讀生離校時，如無家長接送，所發生的一切事故由學生本人及其家長負責。此協議書一式四份，家長、學校、班主任各執一份，教室公示一份，自簽字之日起生效。

　　我同意走讀，也同意《********中學走讀生安全協議書》內容。

　　家長（簽字按手印）：家長聯系電話：

　　學生（簽字按手印）：家庭住址：

　　班主任（簽字）：

　　分管領導（簽字）：

　　********中學

　　20xx年4月3日

安全協議書篇5

　　運動發起者（或車主）：（以下簡稱甲方）

　　運動參加者（或搭車人）：（以下簡稱乙方）

　　一、自助釣魚運動均為AA制，即釣友個人產生的相關費用由自已承擔。

　　二、自助釣魚運動為非盈利性質運動，并有必然潛在的危險性，如出現意外，組織者有任務組織同行人員進行救濟或轉變行程。

　　三、自助釣魚運動是釣友自愿參加的運動，建議參加者自行購置出游人身意外保險。

　　四、起程前所有參加運動的釣友必須供給真實的本人姓名+電話號碼（以及緊急事件接洽電話），簽訂《自助釣魚運動安全免責協議書》，車輛及人身（包孕車內其他人）的安全由各釣友自己負責，《釣迷論壇》及運動相關組織者、發起者不負任何法律、經濟及一切連帶等責任。

　　五、如運動前、中、后產生個人物品的壞損或喪失、釣友間沖突、急性疾病、意外事故等，運動發起人和組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟丟失而產生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加釣友無特別情況不得中途退出，實在有事離開務必通知組織者并簽名（真實姓名+電話號碼）聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自傲。

　　七、凡是這次出行的釣友必須簽訂《自助釣魚運動安全免責協議書》，如不能接管，視為棄權；該釣友的任何行徑也與本論壇及運動無關。

　　八、該準則或協議生效日期為雙方簽字日期。

　　九、本協議解釋權歸釣迷論壇。

　　甲方（簽字）：乙方（簽字）：,

　　簽字日期：年月日時分

安全協議書篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　大型活動名稱：

　　租賃場館日期：20xx年X月XX日至20xx年X月XX日

　　大型活動乘辦方負責人：

　　電話：移動電話：

　　依照《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》、《北京市大型社會活動治安管理規定》和《北京市大型群眾性活動安全管理條例》等各級政府制定的法律、法規、規范的.相關規定，以及國家對各類大型社會活動的各項安全規范要求，本著“誰主辦、誰負責”的原則。北京市康瑞龍祥體育發展有限公司與本次大型活動的承辦方簽訂本安全協議書，以約束和規范簽約雙方的安全行為，確保本次大型活動的安全。

　　本協議書的簽訂雙方單位應當對協議書內的各項條款嚴格遵照執行，并承擔相關責任。

　　第一條甲方權利和義務

　　1.1依照各級政府制定的法律法規、安全規范和房山區體育中心安全管理規章制度的要求，甲方有權配合公安、消防機關或單獨對乙方活動期間的各項安全保衛工作進行監督檢查，對發現的問題有權提出整改建議和要求。

　　1.2對乙方聘用的在活動現場從事展臺施工搭建的單位和人員的資質進行審核、備案，對不能提供有效資質材料、證件的施工單位或人員有權拒絕其進場施工。

　　1.3 所有進入活動場地的乙方工作人員、參展商、展臺施工搭建人員和參觀觀眾等相關人員，應當佩帶配有照片的有效證件或持有相關票證，對未按規定佩帶有效證件人員、無票人員或其他無關人員甲方有權阻止其進入活動區域。

　　1.4保證活動場地符合國家和本市建筑、消防、衛生等安全標準，并向承辦者提供場所人員核定容量、安全通道、出入口以及供電系統等涉及場所使用安全的資料、證明。

　　1.5 根據安全要求設立安全緩進通道、安全出入口和安全通道，設置明顯的引導指示標志，并保證暢通。

　　1.6 甲方為場地配備應急廣播、照明設施，并確保完好、有效。

　　1.7 甲方確保停車設施不被擠占、挪用，并維護安全秩序。

　　1.8 甲方保證安全防范設施與大型活動安全要求相適應。

　　1.9 甲方配備專業工作人員，保證重點部位安全和重要設施正常運轉。

　　第二條乙方的權利和義務

　　2.1 乙方應依照公安、消防等政府部門的有關規定，負責提供相關報送公安、消防機關的審批材料，履行各項報審、報批手續。

　　2.2 乙方應進行安全風險預測或者委托專業評估機構進行安全風險評估，制定安全工作方案和處置突發事件應急預案并組織訓練。

　　2.3 乙方應建立并落實安全責任制度，明確安全措施、崗位安全職責，并指派一名主管領導負責本次活動期間的安全保衛工作，并配置一定數量的、具備相當安全保衛工作經驗的保衛人員負責本次活動期間的安全管理工作。

　　2.4 依照大型社會活動“誰主辦、誰負責”的原則，乙方對本次活動期間出現的非甲方原因發生的各類安全問題及事故承擔全部責任。

　　2.5 乙方為大型活動的安全工作提供必需的物質保障。

　　2.6 乙方組織實施現場安全工作，開展安全檢查，發現安全隱患及時消除。

　　2.7 乙方對參加大型活動的人員進行安全宣傳和教育，及時勸阻和制止妨礙大型活動秩序的行為，發現違法犯罪行為及時向公安機關報告。

　　2.8 乙方應接受公安等有關部門的指導、監督和檢查，及時消除安全隱患。

　　2.9 乙方保障臨時搭建的設施、建筑物的安全，消除安全隱患。

　　2.10按照實施安全許可的公安機關的要求，配備必要的安全檢查設備，對參加大型活動的人員進行安全檢查，對拒不接受安全檢查的拒絕其進入。

　　2.11乙方應當為所有進入活動場地的乙方工作人員、參展商、展臺施工搭建人員等相關人員制作并按要求佩帶配有照片的有效證件或持有相關票證，對未按規定佩帶有效證件人員、倒證、冒用他人證件、無票人員或其他無關人員，現場管理人員有權阻止并隨時將其請出活動區域。

　　2.12 活動區域內嚴禁吸煙，嚴禁使用明火施工作業，嚴禁使用和存放易燃、易爆物品。

　　2.13 乙方、參展商和施工單位的設備、器材、展品等應當由專人負責保管，安全由乙方負責。乙方工作人員、參展商和展臺施工人員的個人財物安全由個人負責

　　第三條損失賠償

　　3.1活動場地內的建筑物、各類設施、器材等，乙方不得損壞、丟失或挪作他用，造成丟失、損壞的要照價賠償。

　　3.2 由于乙方對本協議書中規定各項條款的監督、檢查、管理和執行的力度不夠或未能予以嚴格落實而造成任何事故的，乙方將被甲方視為事故的第一責任方進行責任追究和索賠。

　　3.3 因違反上述內容及甲方其它相關規定的行為，所發生的一切安全事故的損失、因本次活動展臺搭建施工單位或人員的過錯造成的損失，按所造成損失的價值。由乙方和展臺搭建施工單位，按事故責任比例，共同負責賠償甲方的直接或間接的全部經濟損失。

　　第四條爭議解決方式

　　因本協議引起或與本協議有關的任何爭議，由雙方協商解決，協商不成，雙方可選擇以下爭端解決機制：

　　4.1 提請北京仲裁委員會按照該會仲裁規則進行仲裁;

　　4.2 訴至有管轄權的人民法院。

　　第五條其他

　　5.1雙方對協議內容的變更或補充應采用書面形式，并由雙方簽字蓋章作為合同附件，附件與本協議具有同等的法律效力。

　　5.2 本合同正本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律約束力。

　　5.3 本合同未盡事宜，由雙方另行協商解決。

　　甲方_________(公章) 乙方______(公章)

　　代表_________(簽字) 代表______(簽字)

　　電話：______________ 電話：____________

　　20xx年X月XX日

安全協議書篇7

　　甲方:

　　乙方：學生家長或監護人(簽字)

　　為了豐富學生暑假生活，確保學生在暑假音樂輔導班學習期間的安全，強化家校合作，明確安全責任，根據中華人民共和國教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規有關規定，結合本輔導班實際，經甲乙雙方就委托輔導事宜協商一致，簽訂如下安全協議，共同遵守，認真履行。

　　一、為滿足學生及家長要求，甲方在暑假期間免費義務開辦音樂輔導班。本輔導班授課地址在浚縣學校院內。因條件有限，甲方不負責本輔導班學員的食宿和接送工作。

　　二、乙方屬于自愿要求參加本輔導班。乙方對于學生參加本輔導班期間的安全，應積極負責、主動負責，切實履行好監護人職責。

　　三、甲方承擔本輔導班授課時間學生在校期間的安全常識提醒和安全管理責任。

　　四、本輔導班授課期間，乙方履行學生上、下學接送及課時安排以外的安全監護責任，保證學生按時到校，按時離校，不遲到，不早退，不曠課。并承擔在學生上、下學接送及課時安排以外所發生的各類安全事故責任。如家長因故不能親自接送的，須以書面委托書形式委托他人，由被委托人代為行使乙方的安全職責。學校及本輔導班工作人員不承擔一切連帶責任。

　　五、本輔導班授課期間，學員實行請銷假制度。對于學員確需請假的，應由其家長或監護人親自到校，提前向本輔導班負責老師遞交書面請假條，并及時銷假。否則，乙方承擔全部安全責任和其他責任。

　　六、在本輔導班安排規定的授課時間內，未經本輔導班負責老師書面簽字批準，學生在校期間不準擅自采取任何方式到校院外進行活動;放學后要立即回家;未經本輔導班負責老師批準，不得無故滯留學校。否則，乙方承擔全部安全責任。(本輔導班負責老師：-----電話：***********)

　　七、學員在本輔導班學習期間，如故意尋釁滋事，打架斗毆，或不自覺遵守各類安全規定，或隨意違反安全常識的，由此而產生的一切后果和安全責任，均由當事人自負，乙方則承擔連帶經濟責任。

　　八、本輔導班每星期一、二、三、四、五為授課時間;每星期六、日為休息時間;學員上學、放學及接送時間為：上午7:00到校，11：30離校;下午15:00到校，18:30離校。

　　九、本協議有效期限為：自_____年___月___日起至_____年___月___日止。協議期滿后，自動失效。

　　十、本協議未盡事宜，由甲乙雙方另行協商，并以書面形式確定。

　　十一、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。

　　甲方：**********學校(蓋章)_____年___月___日

　　乙方：學生家長或監護人(簽字)

　　學生簽名：

　　_____年___月___日

　　乙方聯系方式：