安全事故免責的協議書范本（通用17篇）
在日新月異的現代社會中，很多場合都離不了協議書，簽訂協議書可以保障自身的權益不被侵害。什么樣的協議書才是有效的呢？以下是小編收集整理的安全事故免責的協議書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
安全事故免責的協議書 1
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
事故原因：
______年______月______日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀察治療，______年______月______日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、乙方支付甲方全部醫藥費用。
二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費______元
三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。
四、對于雙方的機動車，各修各車，各取各車！
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的'情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、 本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、 本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
______年 ______月______ 日
安全事故免責的協議書 2
賠償人：______
被賠償人：______
______年______月______日，______在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和______駕駛的'摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被______送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院______天后于______年______月______日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：
一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、
二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額-已經支付的醫療費______元)=現在還需給付的金額______元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；
三、雙方再無其他爭議；
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)
被賠償人：(簽名)
______年______月______日
安全事故免責的協議書 3
甲方： （身份證號碼： ）
乙方：（身份證號碼： ）
______年______月______日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣______元（大寫：______元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣______元（大寫：______元整）。
二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣______元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的`結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
時間：
時間：
安全事故免責的協議書 4
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
乘坐人：
身份證號：（系乙方配偶）
______年______月______日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商后達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計______元人民幣；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
乙方乘坐人：
見證人：
協調地址：
______年______月______日
安全事故免責的協議書 5
甲方：
乙方：
事件概括：______年______月______日______時______分，______(甲方)駕駛小客車由東向西行至______路與______路交叉口西______處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的______相撞，造成______搶救無效死亡。現______(甲方)與______的.所有近親屬(乙方)就______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計______萬元。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后______日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：______。
三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式______份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：
乙方：
______年______月______日
安全事故免責的協議書 6
甲方：
乙方：
______年______月______日凌晨30分，在賀蘭縣金貴鎮新渠村小學門口，甲方駕駛車牌號為：______的出租車與乙方摩托車相撞，造成乙方摩托車嚴重變形，造成摩托車駕駛人馬保龍和馬保軍坐在摩托車后座位上兩人臉部輕微受傷。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：
一、由于本肇事責任者為甲方，甲方必須支付馬保龍、馬保軍住院期間的.醫藥費______元及摩托車維修費。
二、乙方為事故次要責任者，乙方必須承擔甲方車輛維修和務工損失費共 元。
三、本協議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。
四、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：
______年 ______月 ______日
乙方：
______年______ 月______ 日
安全事故免責的協議書 7
甲方：___________ ，男， 漢族，云南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號___________ 駛證號 ___________，系“云 號面包車駕駛員。
乙方： ___________，女， 漢族，云南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號 ___________駕駛證號___________ ,系該交通事故受害人。
______年______月 ______日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。 ______ 年______ 月______ 日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、復查費____元等費用，合計____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的.任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：______________________
______年 ______月______ 日
乙方（簽字）：______________________
______年______ 月______ 日
安全事故免責的協議書 8
甲方：
身份證號碼：
聯系電話：
乙方：
身份證號碼：
聯系電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
____年___月___日，甲方駕駛出租車（_____）在巴州區回風大道廣電中心新天地廣場路段處發生意外交通事故，造成乙方之子_____受傷。由_____市公安局交通警察快處中心認定：甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣_____元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用_____元人民幣，兩項共計金額_____元人民幣（_____元整人民幣）。
二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，以后雙方再無任何糾紛。
三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
四、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方（簽字）：______________________
______年______月______日
乙方（簽字）：______________________
______年______月______日
安全事故免責的協議書 9
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
____年__月____日凌晨__時____分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：
1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的.情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經過治療可以出院。
2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計________元人民幣。
3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。
5、乙方鑒于甲方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。
6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。
7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
安全事故免責的協議書 10
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
______年______月______日______時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到______醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：
一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計______元人民幣（大寫：______整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等2000元）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。
四、本協議所涉及的'賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：
乙方簽字（手印）：
協議地點：
協議時間：______年______月______日
安全事故免責的協議書 11
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在 人民醫院治療，已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計______元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起______日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的'上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金______元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址 ，聯系電話 。
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：
乙方：
______年______月______日
______年______月______日
安全事故免責的協議書 12
車主（以下簡稱甲方）：
姓名：
性別：
年齡 ：
身份證號碼：
搭車（以下簡稱乙方）：
姓名：
性別：
年齡 ：
身份證號碼：
根據國家有關法律、法規，甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經協商一致，就搭車的事宜上達成協議如下：
一、主要事項：
1 ．搭車路程：
出發地點：
目的地點：
2. 搭車費用： 元。
二、雙方的責任及義務：
1 、甲乙雙方都承諾友好互助，遵守交通規則，不得故意影響和阻礙車輛的正常行駛和車內的正常秩序。乙方在車上不得發生吸煙、吐痰等非文明行為，因乙方過失或過錯使人員傷害、車輛發生事故及車輛、產生違章罰款以及設施受到損壞，乙方應承擔責任并賠償損失。
2 、甲方提供按國家規定繳納保險的車輛。雙方約定，車輛發生意外事故構成人員傷亡或財產損失的.，除與車輛有關的保險公司賠償外，甲方不承擔乙方的其他任何連帶責任和賠償。
3、出行過程中發生的第三方導致的責任事故以及損失，本車駕乘人員之間互不承擔事故的任何責任，但有互相援助的義務。
4 、雙方約定，不得攜帶危險品等法律法規禁止攜帶/運輸的物品。因不可抗力（如自然災害、地震、國家政策變化等）原因造成甲乙雙方損失的，雙方互不承擔責任。如由于乙方操作不當等原因造成車內污染或車輛附屬設施損害，由乙方負責清潔、修復或賠償。
5、在搭車期間內，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除或者中斷協議的，必須提前通知對方，協商后解決。
6、雙方承諾無傳染病、心臟病、嚴重暈車以及不適宜乘坐車輛出行的疾病與缺陷，若發生上述情況，需終止或者中止本協議的，應第一時間中止或終止。
7、拼車是朋友結伴而行，非贏利行為，雙發不得引發商業行為，如：過分強調按時乘坐與到達、向他方提出投訴、索要發票等；參與者是在自愿參加與退出、風險與責任自負的原則上組成的。
8、乙方下車時應注意攜帶自己的物品，如遺失在甲方車上，無論協議終止與否，甲方均有義務歸還物品，并由乙方自行領取。
三、其它條款
1 、甲、乙雙方簽署本協議時，應具有完全民事行為能力，對各自的權利、義務、責任清楚明白，并愿按合同規定嚴格執行，如一方違反本協議，另一方有權按本合同規定索賠。
2 、本協議未盡事宜，經雙方協商一致可訂立補充條款，本協議及其補充條款內空格部份填寫的文字與鉛印文字具有同等效力。
3 、本協議和補充條款及附件共有貳頁，壹式倆份，甲、乙雙方各執壹份，均有同等效力，簽字即生效。
甲方：
乙方：
20____年__月____日
安全事故免責的協議書 13
賠償人：______
被賠償人：______
______年______月______日，______在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和______駕駛的`摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被______送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院______天后于______年______月______日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：
一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、
二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額-已經支付的醫療費______元)=現在還需給付的金額______元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；
三、雙方再無其他爭議；
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)
被賠償人：(簽名)
______年______月______日
安全事故免責的協議書 14
甲方：
乙方：
身份證號：
身份證號：
甲、乙雙方經友好協商就___年___月___日日發生交通事故一案自愿達成如下賠償協議：
1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫鑒定費、車損共計___元整。
2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬六千元整（￥16000）一次性了結本案。
3、協議簽訂后乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日后若通過訴訟的.方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。
4、協議簽訂后，乙方不再就本次交通事故提出超出本協議賠償范圍之外的其他賠償要求，乙方收錢后雙方一次性終結本案，日后互不追究法律責任。
5、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。
甲方:
乙方：
___年___月___日
安全事故免責的協議書 15
甲方：
乙方：
經甲乙雙方充分協商，在自愿平等、協商一致的情況下，就乙方在使用委托甲方制作的'__廣告噴繪的相關事宜，達成如下免責協議：
一、協議中甲方制作的廣告噴繪安裝地點為前進東路與順帆北路交叉路口位于公路北面的看板。
二、甲方安裝過程中、安裝完成后，若出現任何政府人員阻止安裝或安裝完成后強制拆除的情況，甲方不承擔任何責任，一切責任歸乙方。
三、本協議解釋權歸昆山市天狼星廣告有限公司所有。
甲方：
乙方：
法定代表人：
委托代理人：
__年__月__日__年__月__日
安全事故免責的協議書 16
賠償人：孔__，男，56歲，漢族，司機，現住呼市__區西把柵鄉
賠償人：高__，男，36歲，漢族，車主，現住呼市__區
被賠償人：呂__，女，56歲，漢族，農民，現住呼市__縣
20__年5月10日，呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔__駕駛的蒙A16000號貨車相撞，致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20__年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂__的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙xxx號貨車是高__出資購買的，又雇傭孔__負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：
一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂__不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的`訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_______
被賠償人：（簽名）_________
20__年 2月14 日——20__年 2月 24日
安全事故免責的協議書 17
賠償義務人（甲方）：________
身份證號：________
賠償權利人（乙方）：________
身份證號：________
全權委托代理人：_______，身份證號：________（與乙方直系親屬關系）。
________年_____月_____日，乙方李________駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張________駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，________縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張________對過錯行為負此事故的`主要責任，李________對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元（￥________元）整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元（￥________元）整。
二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。
四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。
五、本協議經雙方當事人簽字后生效。
六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。
賠償義務人（甲方）：________
賠償權利人（乙方）：________
見證人：________
____年___月___日______年______月______日
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