病歷整改措施報告

時間：2024-12-20 10:19:59 藹媚報告我要投稿

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病歷整改措施報告（通用8篇）

　　在現(xiàn)在社會，報告的使用頻率呈上升趨勢，報告中提到的所有信息應該是準確無誤的。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的病歷整改措施報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷整改措施報告（通用8篇）

　　病歷整改措施報告 1

　　一、病歷書寫質控工作的重要性

　　病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。

　　（一）病歷書寫的作用

　　是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據。高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

　　（二）目前病歷質控工作中存在的問題：

　　（1）科室領導重視不夠

　　（2）病歷質控人員質控不到位，流于形式。

　　（3）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠

　　（4）懲罰力度不夠

　　二、病歷書寫質控的.流程管理

　　（一）醫(yī)院建立三級病歷質量管理體系。

　　第一級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。

　　第二級：病案室負責各科室病歷的及時性。

　　第三級：成立病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控。

　　（二）明確各級質控組織的職能

　　各科室病歷質量管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。病案室負責各科室病歷的及時性。病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。

　　（三）明確病歷質控內容及標準

　　檢查標準的法律依據

　　1、《xx省住院病歷內涵質量評估標準》

　　2、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

　　3、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

　　4、《醫(yī)療機構管理條例》

　　5、《醫(yī)療事故處理條例》

　　質控內容

　　（1）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度

　　（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況

　　（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄

　　（四）明確評價標準及獎懲措施

　　1、病歷分級標準：《江西省住院病歷內涵質量評估標準》

　　2、病歷獎懲標準：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報并處罰款50元/份；第三次待崗一個月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓。

　　3、病歷評比結果公示

　　醫(yī)務科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎優(yōu)罰劣

　　（1）建立反饋表，內容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數(shù)等。

　　（2）每次有報告及整改措施。

　　病歷整改措施報告 2

　　一、病歷書寫總體質控目標

　　嚴格執(zhí)行病歷質控標準，應歸檔病歷的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零。

　　二、病歷書寫質控與持續(xù)改進

　　（一）目前病歷質控工作中存在的'主要問題：

　　1、重視形式，忽視內涵，從而造成核心制度落實流于形式

　　2、醫(yī)院管理不嚴，未嚴格執(zhí)行相關規(guī)章制度。

　　3、科室質控小組未認真負責，質控力度不夠。

　　4、醫(yī)務人員知識缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識。

　　5、病歷質量監(jiān)控流程不規(guī)范。

　　（二）上年度病歷書寫中存在的主要問題

　　1、主要診斷錯誤，與病情不符。

　　2、入院記錄：書寫醫(yī)師資質不夠。

　　3、長期醫(yī)囑帶教漏簽字。

　　4、病程記錄超時限。

　　5、上級醫(yī)師查房記錄過簡，內容千篇一律，無療效分析、無具體治療措施，對治療無指導意義。

　　6、個別醫(yī)生的病歷字跡潦草，頁面不整潔。

　　7、中醫(yī)病歷鑒別診斷欠妥，辯證過于簡單，內容不夠全面。

　　（三）對以上問題進行原因分析

　　1、醫(yī)師缺乏認識，主要缺乏中醫(yī)方面的知識。

　　2、部分醫(yī)生工作責任心不強，馬虎大意

　　3、院領導重視程度不高，科室領導把關不嚴

　　4、質控人員未認真負責，質控力度不夠。

　　（四）制定持續(xù)改進措施及實施方案

　　1、加強業(yè)務學習，醫(yī)務科應加大培訓力度，改進培訓方式。

　　2、院領導及科室領導要提高認識程度，嚴格管理，制定配套的獎懲措施。

　　3、完善院科三級病歷質控管理體系。

　　4、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；

　　5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果反饋、獎懲措施、持續(xù)改進措施等。

　　6、將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標，制定有力可行的獎懲機制。

　　病歷整改措施報告 3

　　本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1、部分運行病歷打印不及時。

　　2、首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

　　3、出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

　　4、臨床路徑落實不到位。

　　5、病歷不按規(guī)定的內容和格式書寫。

　　二、整改措施：

　　1、各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關。

　　2、各科室要加大對臨床路徑的.管理，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。

　　3、實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

　　4、進行病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)的培訓，提升管理水平。

　　病歷整改措施報告 4

　　病歷書寫質量是醫(yī)療質量管理工作中的熱點和難點，它包括規(guī)范格式的外在質量和反映醫(yī)療質量的內涵質量。外在質量是基礎，內涵質量是關鍵，它是一個醫(yī)生的基本素質的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機構醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。加強病歷管理，提高病歷質量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內涵質量上的轉變。提高病歷書寫內涵質量的措施有：

　　一、加強新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓

　　一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫(yī)師的查房意見、對病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經驗少，醫(yī)療風險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD—10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務科、病案室學習培訓一月，在醫(yī)務科學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關的法律、法規(guī)，在病案室學習《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質量評分標準》，ICD—10基本知識和病案首頁填寫要求等。

　　①我國醫(yī)學院校均未開設ICD—10課程，使得臨床醫(yī)師對ICD—10知識、用途、與臨床術語之間的關系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規(guī)范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質量。在病案室有經驗的編碼員的指導下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學習了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；

　　②目前對于醫(yī)學生來講，《病歷書寫規(guī)范》的教學最為薄弱。在學校的教學中，僅在《診斷學》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學醫(yī)院在實習生入科實習前未進行《病歷書寫規(guī)范》的教學，使得病歷質量受到了影響。在病案室質控醫(yī)師指導下新畢業(yè)醫(yī)師對照《住院病歷質量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據。通過分析總結各科病歷書寫經常出現(xiàn)的'問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時避免再次出現(xiàn)同樣的錯誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓是完善質量管理，促進病歷質量持續(xù)改進的有效途徑。

　　二、提高上級醫(yī)師查房水平

　　病歷質量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質量的水平，而三級查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據。隨著醫(yī)療質量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內涵質量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：

　　①上級醫(yī)師查房質量不高，尤其是手術科室，外科醫(yī)生急于做手術，沒有充分的查房分析時間；

　　②上級醫(yī)師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；

　　③對一些少見病，特殊病的查房內容，不能結合本病種文獻報道及國內外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；

　　④上級醫(yī)師沒有帶教意識，對下級醫(yī)生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫(yī)生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產生的效果及反應。因此要提高病歷書寫的內涵質量，必須提高上級醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺了抓主治醫(yī)師內涵質量建設的計劃，醫(yī)院質控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場查房評價結果進行全院點評，按查房質量排序，給予批評和獎勵，并經常開展主治醫(yī)師論壇會議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動了臨床各級醫(yī)師，有效的改進查房和書寫病歷質量，將醫(yī)院質量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。

　　三、完善三級質控網，實施最優(yōu)化病歷質控環(huán)節(jié)

　　病案質量檢查屬于病案質量的重要控制方法，而實施最優(yōu)化病歷質控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質控的工作效率。有研究報道

　　提高病歷書寫質量的最優(yōu)化病歷質控模式是個人+科室+院級質控方式，而三級質控法結合PDCA循環(huán)法進行病案質量控制比單一的三級質控法效果更好因此要建立起完整的質量控制體系，實施三級質控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經驗的中級以上職稱的醫(yī)生和護士一名組成初級質控小組，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區(qū)內。第二級質控由病案室質控員對科室回收的病歷實施終末質控，負責病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結果給予公布。第三級質控由醫(yī)務科科長、護理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質量評審的標準，評選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調病歷書寫的質量，把病歷質控作為院長質量查房的內容之一，使科主任對病歷書寫質量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質量作為科室醫(yī)療質量管理的內容來抓。這樣就形成了醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、病案室終末質控、科室醫(yī)療質量控制小組多級質量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結存在的問題，以提高病歷書寫的質量。

　　病歷整改措施報告 5

　　20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下：

　　存在問題:

　　病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

　　1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；

　　2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

　　3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

　　4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

　　5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

　　6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

　　整改措施：

　　1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

　　2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。

　　3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

　　4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。

　　5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的`病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

　　病歷整改措施報告 6

　　20xx年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91、96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下：存在問題：病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

　　1、應標識頁碼部分空項多。

　　2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；

　　3、主訴不規(guī)范，不精練；

　　4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；

　　5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

　　6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

　　整改措施：

　　1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

　　2、經治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

　　3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

　　4、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的.作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

　　病歷整改措施報告 7

　　我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質控小組人員以“xxxx縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質量評價表”為基準進行檢查，對出現(xiàn)的共性問題反饋如下：

　　（1）書寫基本要求：

　　1）A6字據潦草，難以辨認7份；

　　2）A8不規(guī)范書寫，內容有缺陷6份。

　　（2）入院記錄：

　　1）C3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內容有漏項23份；

　　2）C4主訴描述有缺陷1份；

　　3）C5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關病史18份；

　　4）C6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的`陰性體征8份。

　　（3）病程記錄：

　　1）D2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；

　　2）D9病情告知缺家屬簽字1份；

　　3）D15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；

　　4）D16異常輔助檢查結果缺分析、判斷及處理意見5份；

　　5）D21主要治療、變更藥物缺分析2份；

　　6）D25缺術者術前查看患者記錄4份。

　　（4）輔助檢查及醫(yī)囑：

　　F1缺大便或小便常規(guī)5份。

　　病歷整改措施報告 8

　　根據醫(yī)院領導的要求，20xx年2月17日至2月21日，臨床藥學科對我院各臨床科室的病歷進行了一次質量檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)我院病歷存在的問題，當時就反饋給各臨床科室的的醫(yī)師。經我們匯總、分析，我院大部份病歷質量是合格的'。但有些病歷存在問題，如無“抗菌藥物分級使用申請表”、沒做“病原學檢查”、無指征用藥、藥物選擇不合理、藥物單次劑量過大和每日給藥次數(shù)不符合藥代動力學、聯(lián)合用藥不合理、更換藥品無依據、手術切皮前0.5-2h沒用抗菌藥物、術后預防用藥時間過長等。希望引起臨床醫(yī)師的高度重視，使以上問題得到逐步改進，以促進我院用藥更趨合理，醫(yī)療安全得到更好的保障。現(xiàn)將我院各科病歷主要存在的問題總結如下。

　　1.無“抗菌藥物分級使用申請表”、使用抗菌藥物沒做“病原學檢查”。

　　2.單次劑量過大、每日給藥次數(shù)不符合藥動學：如克林霉素1.5 g ivgtt qd次/日;注射用頭孢他啶 3.0g ivgtt q12h；頭孢米諾4.0 g 1次/日 ivgtt；頭孢唑肟4.0 g 1次/日 ivgtt；美洛西林4.0 g 1次/日 ivgtt；頭孢替安4.0 g 1次/日 ivgtt；頭孢吡肟3.0g bid ivgtt；3個月小孩，美羅培南0.5g/次 q12h ivgtt等。

　　3. 用藥時間過長

　　⑴治療用藥時間過長：如周圍性面神經炎用抗菌藥物13天。

　　⑵術后預防用藥時間過長：如左乳包塊切除預防用藥11天、內固定裝置取出術預防用藥10天等。

　　4.通用名不規(guī)范

　　⑴使用商品名：如太奇、左克、新特滅、澳達興、先清、萊比林等。

　　⑵注射劑用“針”表示：如克林霉素針。

　　⑶通用名用縮寫：如VC、AAco、CDPC、CoA等。

　　⑷無劑型: 如5%葡萄糖、甲硝唑等。

　　5.溶媒選擇不正確：如泮托拉唑選用5%葡萄糖注射液做溶媒。

　　6. 用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司瓊氯化鈉注射液50ml、替硝唑100ml、奧硝唑100ml等。

　　7. 切皮前選藥不合理：如婦科手術術前（切皮前）用夫西地酸。

　　8. 手術切皮前0.5-2h內沒用抗菌藥物。