中學生安全保證書

時間:2023-01-21 17:11:05 保證書 我要投稿

中學生安全保證書【精】

  在日新月異的現代社會中,保證書的使用頻率呈上升趨勢,要注意保證書在寫作時具有一定的格式。相信很多朋友都對寫保證書感到非常苦惱吧,下面是小編為大家收集的中學生安全保證書,歡迎大家分享。

中學生安全保證書【精】

中學生安全保證書1

尊敬的老師、學校領導:

  我是六年級的學生xx-x,因本人多次違反校規校紀,經老師和學校領導多次教育,認識到了自己的錯誤,并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此,我做出以下兩方面的保證。

  一、在學習方面,我保證如下:

  1、我保證早上起床不睡懶覺,能在早上7:50分前到教室,晚上也能夠在17:30分前回到教室。

  2、在回到教室后,作為一個合格的學生,要遵守班規班紀,我保證在學校規定的學習時間內,不影響其他同學的學習,不喧嘩,不打鬧,不影響老師的常規教學等。

  3、當課堂預備鈴響的時候,我保證能準時回到教室,不遲到,不早退,不曠課,在課上不睡覺,不擾亂課堂紀律,能專心聽老師講課。

  二、在生活方面,我保證如下:

  1、在午晚休的休息時間內,我保證不影響其他同學的`休息,不聊天,不打擾,不上網。當其他同學休息時,我也能安靜地休息。

  2、在班級輪值勞動時,我能盡我的義務去做好勞動,無論班級清潔區還是教室的值日,都能按標準做好清潔。

  3、在學校必須要遵守學校的校規校紀,我保證不吸煙,不翻爬圍墻,不打架,不欺負低年級的小朋友,不到處惹是生非。

  以上是我生活學習經常違反校規校紀所作出的保證,,如有再犯或多次違反經老師和學校領導教育未改,我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

  學校:大方五小

  學生:

  家長:

  科任教師:

  班主任:

  20xx年xx月xx日

中學生安全保證書2

  為了保證個人人身安全,維護正常的工作和生活秩序,提高個人安全意識及警惕性,我們本著對自我負責的態度,嚴格遵守以下規章:

  一、嚴格遵守國家法律法規和公司規章制度,切實注意人身、財物安全,不做任何有損他人和自我的安全事項。

  二、在工作中或工作以外的時間不參與賭博、斗毆、非xx銷等任何違法活動,不酗酒、醉酒滋事。

  三、員工上下班必須按上下班正常路線行駛,嚴禁在上下班途中串門和到其他無關的地點,如偏離正常行駛路線造成的一切事故,后果自負。

  四、外出時應結伴出行避免走小巷或較偏僻的路徑,盡量避免將個人財物顯露在外,提高安全防范意識,見到可疑人員提高警惕,以免上當受騙。

  五、員工上班期間應按照公司要求穿戴統一的工作服和安全帽,嚴格按照相關操作規程工作。

  六、不得在工作時間(包括夜間值班和節假日值班)、工作場所飲酒(業務招待除外),如發生此類行為,追究其個人和相關領導的職責。(因飲酒過度或酒后失態影響工作,公司將根據情節嚴重給予罰款300-500元,情節惡劣者,公司有權予以開除。)

  七、因公司業務、接待等工作原因發生的.飲酒行為公司提倡適量飲酒,不醉酒、酗酒。

  八、為了員工自身安全,員工下班時間外出飲酒要適量,禁止酗酒、醉酒,禁止酒后駕駛車輛,由飲酒引起的一切后果,均由其本人承擔;

  九、常駐員工要求無特殊情景夜間按時回寢室就寢。不將外來人員引入宿舍居住,如因違反規定而造成的各種安全事故由本人負責。

  十、凡我公司電動車、摩托車、汽車駕駛人員必須持有效的駕駛執照駕駛,且載人數量不得超過交通法規定的人數,如有違反每次罰款100元,由此造成的一切后果由本人承擔。

  十一、公司員工上下班應嚴格遵守交通法規,駕車人員杜絕無證駕駛,不駕駛非法車輛,不酒駕,切實注意交通安全。公司員工所駕駛的摩托車、汽車必須經交通安全管理部門年審合格(方向操作必須靈活,剎車、轉向、燈光必須靈敏有效),如不貼合要求嚴禁駕駛,否則由此造成的一切后果由本人承擔。

  十二、本公司所有駕駛人員駕駛摩托車、電動車時必須配戴專用安全頭盔,并扣好安全帶,嚴禁穿拖鞋或高跟鞋駕駛摩托車、電動車,違者一次罰款50元,再次違犯加倍處罰,因不戴安全頭盔發生事故者一切后果自負。

  十三、摩托車駕駛人員要嚴格遵守交通規則,嚴禁駕駛摩托車在上下班途中打鬧嬉戲,,如釀成事故,一切后果由當事人自負。

  十四、不私自到無證經營的游泳場以及江河湖泊、水庫池塘等水域游泳,劃船;不到陰暗、偏僻、高危邊坡、建筑工地等危險地方活動;一旦出現安全事故,后果自負。

  十五、加強防火意識,遠離火源,注意消防安全;掌握安全用電常識,防止觸電。

  十六、如有違反本承諾書有關條款的行為,由本人承擔由此帶來的一切民事、行政和刑事職責。

  本承諾書自簽字之日起生效。

  保證人:xxx

  20xx年x月x日

中學生安全保證書3

尊敬的.XX:

  為了增強學生安全防范意識,確保學生平安,學校要求學生保證做到:

  1、珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

  2、遵守交通規則,不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

  3、不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

  4、嚴格遵守學校作息時間,放學后不在外逗留或夜不歸宿。

  5、不在校園內追逐打鬧;上體育課時不擁擠或狂奔。

  6、養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,著裝整齊。

  7、正確處理同學關系,不打架斗毆,不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

  致此

敬禮!

  XX

  XXXX年XX月XX日

中學生安全保證書4

  尊敬的XX:

  為了過一個安全、愉快、充實的寒假,我決定做到以下幾點:

  一、遵守交通規則,不乘坐無牌無證車輛,不騎摩托車,不騎車帶人,不追車,不爬車。

  二、不私自下河下灣溜冰、捕魚。

  三、不玩火,不燃放煙花爆竹,不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

  四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

  五、遵守社會公德,不拉幫結伙,不打架斗毆。

  六、講究衛生,不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

  七、體諒父母,多幫助家長做力所能及的農活和家務。

  八、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的.精神生活。自覺抵制不良誘惑,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲,不進入營業性網吧上網。

  九、利用假期進行社會實踐活動,耳聞目睹當前城鄉巨變,體會改革開放的偉大成就,用你的眼睛去發現,用你的手去參與,用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農村或城鎮巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成四次活動。

  總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的寒假。

  致此

  敬禮!

  XX

  XXXX年XX月XX日

中學生安全保證書5

  為杜絕溺水事故的發生,確保自己的人身安全,我保證做到:

  1、積極參加以“預防溺水、珍愛生命”為主題的班(隊)會等多種形式的防溺水安全教育活動,認真學習《學生自救自護安全常識》,提高防溺水的`警惕性、自覺性和識別險情、緊急避險、自救自護的能力。

  2、不私自或結伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。不借用器具當船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。

  3、任何時間不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

  4、遵守學校路隊管理制度和上下學學校安全管理制度。不在來往學校途中逗留玩耍,經過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。

  5、遇雷雨大風等惡劣天氣盡量不在路上通行,及時采取安全措施躲藏,盡量與同學結伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍,不走有水的道路。

  6、到校園后不隨意外出,外出必須經班主任同意,必須履行請假手續。

  7、及時將學校下發的《致學生家長一封信》送家長閱簽,將保證書交給老師。

  8、樹立“私自游泳危險,檢舉揭發光榮”的良好風氣。發現有同學違反學校規定私自玩水的,及時進行勸止并報告老師。

  9、萬一發現有人不幸落水,不盲目進行施救,而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救

  10、在家要外出活動或娛樂,必須征得家長同意。

  以上保證如有違反,愿意接受家長的嚴厲懲罰和老師的嚴肅處理。

  學生(簽名):

  家長(簽名):

  20xx年5月4日

中學生安全保證書6

  為了認真貫徹落實教育行政主管部門關于加強學生安全管理的通知精神,增強學生安全防范意識,確保學生平安和學校正常教學秩序,學校要求全體學生必須做到以下幾條:

  一、 珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

  二、 不騎飛車、并排車;不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

  三、 注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的.攤點就餐。

  四、 不私拉電線,玩弄電器;不到標有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍;不點火,玩火,燒荒。

  五、 不攀爬校墻、教室及樹木等;不攀登不安全的體育設施;不進入建筑施工現場。

  六、 不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

  七、 放學后不在外逗留或夜不歸宿。

  八、 不在校園內追逐打鬧;不在樓梯時擁擠或奔跑。

  九、 養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,不染發,不穿奇裝異服,不穿拖鞋到校。

  十、 不和陌生人接觸;不從社會上找人打架、出氣、搗亂;不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

  十一、不私自動別人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物。

  十二、不接近有Du、有害、粉塵濃度高的環境;不到池塘、水庫和河流中游泳。

  家長應與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。

  學 校 章: 學生簽字:

  班主任簽字: 家長簽字:

中學生安全保證書7

  暑假即將到來,為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義,我決定做到以下幾點:

  一、 遵守交通規則,不騎摩托車,不騎英雄車,不騎車帶人,不追車,不爬車,不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。

  二、 不私自下河下灣。遵守社會公德,不拉幫結伙,不打架斗毆,不參加邪教組織。

  三、 不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

  四、 不玩火,不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

  五、 加強鍛煉,講究衛生,增強防病意識,不到人員密集的地方去,預防手足病、甲型H1N1等傳染病的發生。

  六、 不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

  七、 體諒父母,多幫助家長做力所能及的農活和家務。

  八、 利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑,不去營業性網吧,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲。

  九、 利用假期進行社會實踐活動,耳聞目睹當前城鄉巨變,體會改革開放的偉大成就,用你的眼睛去發現,用你的熱情去參與,用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農村或城鎮巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規定的活動。

  總之,不到危險的`地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的暑假。

  以上幾點,我保證做到!

  學 校 章: 學生簽字:

  班主任簽字: 家長簽字:

  20xx年7月9日

中學生安全保證書8

水是我們賴以生存的資源,如果沒有水,世界將會怎樣?我們不敢想象。如果溺水,那水又是有害的。當然如果我們日常注意一點,也就不會發生溺水事故了。現讓學生簽署一項安全保證書,以引起同學們的注意。

  我鄭重地向家長和老師承諾,牢固樹立“珍愛生命,安全第一”的意識,嚴格規范自己的行為,時時處處謹慎小心,嚴防各類安全事故,確保自己的生命安全。在防溺水方面,我保證做到以下“七不”:

  一、不私自下水游泳;

  二、不擅自與同學結伴游泳;

  三、不在無家長或者監護人帶領的情況下游泳;

  四、不到無安全設施、無救護人員的'水域游泳;

  五、不在水域邊洗手、洗東西;

  六、不到水邊、常年干涸的河道、采石坑玩耍;

  七、不盲目下水施救

  我很珍愛生命,我會保護自己,我能天天平安,請家長放心!請老師放心!

  學生簽名:

  永河中學

  二0XX年六月

中學生安全保證書9

  本人因XX,欲在寒假留校住宿,學校及學院(部)已經明確告知我相關安全要求以及注意事項,為此,本人向學校做出如下保證:

  1、已告知家長本人留宿事宜并經家長同意。

  2、不在宿舍存放、使用以下電器:電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

  3、不在宿舍內存放、使用各種火源:蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內不掛布簾和床、墻帷子。

  4、宿舍內使用微機原則上每宿舍不超過2臺,使用微機時,嚴格遵守《學生宿舍自備微機協議》中的有關規定,不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內容的文字、圖片、圖象或影碟等。

  5、不隨意出入異性學生公寓、宿舍內不留宿異性。

  6、不晚歸,未經學院(部)負責聯系人許可,不準在外留宿。

  7、未經學生公寓服務中心許可不留宿他人。

  8、不在宿舍內酗酒、賭博、吸煙。

  9、不在宿舍區打架斗毆、聚眾滋事。

  10、不參加任何性質的傳銷活動。

  如果本人在寒假在校住宿期間違反法律法規的規定,違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律,實施按本人年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的'行為的,造成傷害事故的,本人愿依法承擔相應的責任。本保證書一式三份學校、學院(部)、學生個人各一份。

  做一名遵守紀律的好學生,做一名合格的“安全監督員”(見到不利現象,多給同學提醒,并及時向老師匯報。)

保證人:XXX

  XXXX年XX月XX日

中學生安全保證書10

  一、 注意交通安全,不在馬路上亂跑、打鬧、做游戲等,不騎自行車,不乘坐摩托車,橫過馬路注意來往車輛,不到施工現場游戲,以免發生危險。

  二、 加強體育鍛煉,增強體質,不去人口密集場所活動,注意個人衛生,預防各種傳染病侵害。

  三、 不單獨外出,不接觸陌生人,不到“四廳一吧”(舞廳、錄像廳、電子 游戲廳、臺球廳、網吧),不買不看不健康的書和音像制品。

  四、 不參加各種賭博、迷信活動,珍惜生命,遠離毒品,自覺抵制黃賭毒及邪教的侵害。

  五、 在家做到不玩火、不玩電、不隨意動用電器,嚴防煤氣中毒,注意防火、防電、防盜。

  六、 注意旅游安全,嚴禁野浴,在正規游泳館游泳需在家長陪護下進行。

  七、 遵紀守法,遵守社會公德和秩序,愛護花草樹木,保護環境衛生,不破壞公共設施。

  八、 注意飲食安全,不買、不吃不健康的食品和“三無”產品。

  九、 嚴格遵守市政府有關燃放煙花爆竹的'規定。

  班 級: 學生簽字: 家長簽字:

中學生安全保證書11

  為了樹立學生在頂崗實習期間的安全意識,避免不安全事故發生,保證實習工作順利進行,特簽訂此安全保證書。頂崗實習期間(從學校出發到返校),參加頂崗實習的學生應自覺做到以下幾點。

  1、參加實踐者應當先征求家長同意,應于實習前將家長同意實習的意見書交至系部。

  2、嚴格遵守實踐單位規章制度,自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。

  3、嚴格遵守勞動紀律,不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點(單位或宿舍)或中途停止實習,如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請,經同意后才能離開。

  4、珍惜學院榮譽及自身健康安全,不做任何影響生產安全和生命安全的事情。從事實習安排以外的活動時必須有為自己負責的態度。

  5、隨時注意自己的`人身和財物安全,若出現生病等異常情況及時向單位主管領導、指導教師或班主任報告。

  6、嚴格按實習單位規定進行見習和操作,注意防火、防電、防水等,不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

  7、嚴格遵守交通規則等法律法規,不做違法亂紀行為,不參加傳銷等非法活動。

  8、不參與損害學院和實踐單位名譽的任何活動。

  9、參加實習前應自覺簽訂此安全保證書。

  保證人:

  二〇xx年cc月

中學生安全保證書12

  1.外出要與家長打招呼,不私自、不單獨外出。經家長同意外出時,不與陌生人同路,時刻注意安全。

  2.假期獨自在家時要提高警惕,不給陌生人開門,不做不安全的游戲、不動不安全的物品、不到危險的地方玩耍。使用電器時要按照操作規范、安全使用;不玩火、防觸電、注意防盜和防煤氣中毒。

  3.嚴禁學生到湖面、水庫等危險地帶滑雪、滑冰,防止破冰溺水等安全事件的發生;若到滑雪場滑雪必須有家長陪同,并注意安全。

  4.不準學生私自購買煙花炮竹,燃放煙花炮竹必須有家長陪同,并注意安全。

  5.合理安排作息,加強體育鍛煉,注意用眼衛生,不暴飲暴食、不食用不合格和過期的食品,防止食物中毒。養成良好的'生活習慣,注意個人衛生,提高警惕預防各種傳染病。

  6.不進入網吧、錄像廳、電子游戲廳、歌舞廳、臺球室等場所;不吸煙、不喝酒、不參與各種形式的賭博活動和封建迷信活動;不買、不看、不傳有害青少年身心健康的“口袋書”和盜版光碟;遠離毒品、拒絕毒品。

  7.文明上網自覺抵制各種不良文化影響。在家中上網或使用電腦每次不超過一個小時,不登陸、不瀏覽不健康的網站或網頁,不上網聊天、不玩網絡游戲、不結交網友或不明身份的朋友,不在網上散布有害言論或對他人進行人身攻擊,養成良好的網絡道德習慣。

  8.做好疾病防控工作,注意做好個人防護:勤洗手、常通風、不扎堆、少摸臉、健身體。

  9.盡量不到人群密集的場所,在人群密集的地方不圍觀、不擁堵、防止事件的發生,注意自我保護。

  10.遵守交通規則。做到:走路時,要遵守交通規則,走人行道,靠右邊通行,避讓各種車輛;過馬路時走斑馬線、過街天橋或地下通道,嚴禁斜穿馬路;橫過馬路時要做到一停二看三通過,要看交通信號燈,馬路對面的綠燈亮時方可通行;乘車時,要自動排隊上車,做到文明乘車;不要把身體的任何部位探出窗外,不乘坐摩托車和沒有營運資質的“黑車”;車到站時,要等車停穩后再下車;不在市區道路、公路、高速公路以及鐵道上、鐵路附近玩耍,不破壞鐵路,不用石頭等物擊打列車;不跨越、不鉆馬路護欄、不扒車和追逐汽車;嚴禁學生騎自行車。

  未盡事宜,請家長依據通常的安全常識和規范,對孩子進行指導和嚴格要求,以保護好學生自身安全為第一要務。

  年級 班 學生簽名:

中學生安全保證書13

  食品安全與全社會的每個人都息息相關,更是我們從事食品生產經營活動的單位和個人共同的責任。為確保食品質量,保障消費者身體健康和生命安全,xxxxxx向社會鄭重承諾:

  一、堅持消費者人身健康安全高于一切的思想,始終遵循“出品即為人品,衛生就是生命”的價值理念,把食品安全工作置于各項工作首位。

  三、遵守“誠實可信”的`商業道德,嚴格履行《農產品質量安全法》、《中華人民共和國食品安全法》、《產品質量法》、《消費者權益保護法》、《中華人民共和國動物防疫法》等法律所規定的責任和義務。

  四、將環境衛生和產品衛生作為如一品生存發展的根本,樹立起“放心餐飲”的品牌形象,讓消費者吃得更安全更放心;嚴格把好原材料采購供應驗收關,建立購進、銷售和驗收的可追溯制度。

  五、持照、持證守法經營。從采購到制作嚴格做到:材料不合格不入庫,材料不合格不制作、材料不合格不外端、材料不合格不上桌。廚房實行“六常”管理,即“常分類、常整理、常清潔、常維護、常規范、常教育。

  七、嚴格把好從業人員健康關,做到上崗人員必須具備健康證明,每年進行健康檢查和衛生知識培訓;嚴格把好餐具用具消毒關,認真貫徹執行《食品衛生法》的有關規定,確保餐飲環境布局合理、衛生消毒設施齊全。

  xxxxxx宣

  xxxx年xx月xx日

中學生安全保證書14

  為度過一個安全、健康、愉快的寒假,我保證做到以下幾點:

  1、不到河流、水庫、塘壩邊玩耍,不滑冰以及不撈魚摸蝦。

  2、加強自我保護意識,不讓陌生人入室,不與陌生人交談。

  3、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

  4、走路靠右邊,過馬路時走人行橫道,不攀爬沿街護欄。

  5、不燃放鞭炮,不玩火、不帶火種上山,不放易燃易爆危險品等危險玩具。

  6、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設備。

  7、遵守交通法規,注意安全,不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

  8、注意飲食衛生,不隨便在路邊小攤吃不衛生的.食物,防食物中毒。

  9、聽從父母教導不做違反道德和違反法律的事。

  10、不乘坐三無車輛,不乘坐超載車輛和酒駕車輛

  如有違反,一切后果由自己和家長承擔,與學校老師無關。

  學生:

  家長:

中學生安全保證書15

  1.已告知家長本人留宿事宜并經家長同意。

  2.不在宿舍存放、使用以下電器:電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

  3.不在宿舍內存放、使用各種火源:蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內不掛布簾和床、墻帷子。

  4.宿舍內使用微機原則上每宿舍不超過2臺,使用微機時,嚴格遵守《學生宿舍自備微機協議》中的有關規定,不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內容的文字、圖片、圖象或影碟等,保證書《學生暑假安全保證書》。

  5.不隨意出入異性學生公寓、宿舍內不留宿異性。

  6.不晚歸,未經學院(部)負責聯系人許可,不準在外留宿。

  7.未經學生公寓服務中心許可不留宿他人。

  8.不在宿舍內酗酒、賭博、吸煙。

  9.不在宿舍區打架斗毆、聚眾滋事。

  10.不參加任何性質的'傳銷活動。

  學 校 章: 學生簽字:

  班主任簽字: 家長簽字:

  20xx年7月9日

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