分家協議書

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(精)分家協議書15篇

  在當下社會,各種協議頻頻出現,簽訂協議后則有法可依,有據可尋。寫協議需要注意哪些問題呢?以下是小編精心整理的分家協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

(精)分家協議書15篇

分家協議書1

  _____村民某某戶,因_____、_____2兄弟二人均已經成婚,準備分家另過獨立生活,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,經父親、母親及妹妹_____,以及長輩_____、_____見證特立此分家協議書,以及父母今后的贍養義務。協議書條款如下:

  一、房產分割:_____

  原有房產位于前宅橋頭,共計309.2平方米,包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148.15平方米歸大兒子_____,房屋位置如下:

  _____屋相鄰,南是自家曬場,西邊某何房屋,北靠大路(其中部分為_____家做正門用,不準建房,影響_____家采光)。其余的舊房子以及空地共計161.05平方米歸_____所有,房屋位置如下

  :_____東至溪,南自家曬場,西_____房屋,北靠大路。

  二、父母的贍養協議:

  1、口糧(每月所需大米_____)由_____承擔,現有兩塊山地歸_____管理,所得款項均由_____支配,如果_____不能履行義務,山地歸還父母管理,所得款項由父母支配。

  2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分),其中_____承擔所需費用的,_____承擔所需費用的。

  3、當父母臥床不能自理時,兄弟兩人輪流照顧,輪到一方照顧時,如果需顧保姆的`,費用由顧保姆方自理。

  4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住,用于父母的養老。

  三、本協議共2頁一式四份,父和母、_____、_____、_____各執一份,一經簽字按手印,兄弟雙方對以上協議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協商解決。

  立協議人:_____

  立協議人:_____(父親:_____大兒子:_____母親:_____二兒子:_____)

  見證人:_____見證人:_____

  郭下村村委會:_____

  日期:______年______月_____日

分家協議書2

  甲方:張三(姓名、性別、出生日期、民族、工作單位、住址、身份證號)。甲方Xx×系下列當事人之父親。

  乙方:張小三(姓名、性別、出生日期、民族、工作單位、住址、身份證號)。乙方張小三系甲方張三之子,丙方張小四和丁方張小五之哥哥。

  丙方:張小四(姓名、性別、出生日期、民族、工作單位、住址、身份證號)。丙方張小四系甲方張三之子,乙方張小三之弟弟,丁方張小五之哥哥。

  丁方:張小五(姓名、性別、出生日期、民族、工作單位、住址、身份證號)。丁方張小五系甲方張三之子,乙方張小三和丙方張小四之弟弟。

  甲方、乙方、丙方、丁方先前一同生活,現甲方、乙方、丙方、丁方均提出分家、獨自生活的要求,在甲方、乙方、丙方、丁方四方協商一致,在見證人李四的見證下,達成以下協議:

  家庭共有財產有位于××市xx區××路××小區×單元號樓××室房屋一套,及存款人民幣×元整。

  甲方分得×元存款;乙方分得位于x市x區x×路x小區×單元×號樓×室房屋一套所有權;丙方分得x元存款;丁方分得遺留下來的所有家電、家具。

  甲方去世后,所留現金由X、X方繼承,X、X應平均合理地繼承。

  四、以上所簽訂的`協議合法、有效,各方當事人出于完全自愿。

  五、本協議自簽訂之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  丁方:

  二〇二〇年四月七日

分家協議書3

  立約人:

  王__,男,75歲,河北保定市____縣__村人。小學文化,農民。系下列子女之父親

  住址:___縣__村。

  身份證號:_________

  胡__,女,70歲,河北保定市____縣__村人。小學文化,農民。系_________之妻。

  住址:___縣__村。

  身份證號:_________

  王__,男,50歲,河北保定市____縣__村人。高中文化,農民,系長子。住址:___縣__村。

  身份證號:_________

  王__,男,45歲,河北保定市____縣__村人。高中文化,農民,系次子。住址:___縣__村。

  身份證號:_________

  王__,女,41歲,河北保定市____縣__村人。高中文化,農民,系女兒。住址:___縣__村。

  身份證號:_________

  上述家庭成員中兩個兒子均已經結婚另立門戶,女兒也出嫁多年。父母為子女生計考慮,愿將自己所有的祖產北房三間以及子女長大后共同蓋的房屋四間做出分割(后四間為兩個兒子結婚以前所蓋,沒有兒媳份額)。為劃清產權,避免爭議,經過家庭成員間的充分協商,達成一致意見,特立此協議為憑。

  一、位于__村東與張華豐為鄰的.祖產舊房屋三間(宅基地使用證姓名:_________)以及院落使用權歸王子為所有。

  二、位于村東與王海為鄰的新房四間(宅基地使用證姓名:_________)歸王子義所有。但留西頭一間由_________夫妻居住至壽終為止。

  三、因兩處房產價值不同,差價3萬元(人民幣:叁萬元整),由_________在個人存款中支出3萬元給王子為。

  四、王__不分房屋,在_________夫妻個人存款中支出2萬元給王子艷。

  五、其他財產由父母所有,由家庭成員共同使用,將來歸屬另議

  六、關于贍養:分家后,兩個兒子分擔_________夫妻的晚年生活支出,原則上各家每月給付100元或者輪流贍養,醫療費及其他支出由兒子兩家分擔。女兒王子艷酌情給予幫助。

  七、本分家協議一次分清,差價做明,今后價格漲落、付款早晚均不再調整。

  八、本協議一式四份,父母與子女各執一份,全體立約人簽名生效。經律師見證報律師事務所備案一份;

  王__(簽名手印):_________ _________年____月____日

  胡__(簽名手印):_________

  _________年____月____日王__(簽名手印)

  _________年____月____日王__(簽名手印)

  _________年____月____日王__簽名手印)

  _________年____月____日見證人(簽名):_________

  _________年____月____日

分家協議書4

  今有房成科家庭成員中次子房立松已經成家育子,準備分家另過獨立生活,父母為子女生計考慮,愿將自己位于龍場鎮騰龍中路房產之一部分分與次子為業,為劃清產權

  ,避免爭議,團結和睦,特立此分戶協議書為憑。

  一、所分房產位于龍場鎮騰龍中路,《國有土地使用證》的圖號為20xx-1600;

  二、房成科、黃光珍夫婦愿將東北方向臨街的'兩個門面中的左邊門面(長10米,寬5。3米,地面平方為53平方米)的國有土地使用權和房屋產權分予次子房立松所有;

  三、具體分界:由東北至西南6。9米處該堵墻壁為父母與次子房立松共有,由6。9米處至楊仁靜邊界處目前父母與次子房立松共同使用的墻壁的產權歸次子房立松所有;

  四、未盡事宜,父母與次子房立松可立附屬協議,附屬協議與本協議具有同等法律效力;

  五、本協議一式三份,父母與次子房立松各執一份,公證處備案一份;

  立協議人:_____

  父親:_____

  母親:_____

  兒子:_____

  公元xxxx年十月二十五日

分家協議書5

  宋金龍、宋金飛弟兄二人均已經成年,準備分家另過獨立生活,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,經母親及家中叔叔趙興明、趙興堂、趙興友、見證特立此分家協議書,協議書條款如下:

  一、6間正房兄弟兩每人三間,宋金龍分東邊的三間,宋金飛分西邊的三間,東邊兩間廚房歸老大,西邊的兩間廚房歸老二;

  二、房前房后的自留地以正房的'中間線為界,各一半,自留地的家作物和樹木

  也以此為界,在哪邊的就歸哪邊;

  三、老大宋金龍結婚女方所陪嫁狀歸老大本人,因照顧到老二宋金飛還在上學,其它家具全歸老二所有;

  四、家中所欠8000元債務由父母償還,與弟兄兩無關;

  五、目前所種的田按人均量平分;將大岸北邊的一塊田和大場的一塊田歸老大,其它的歸老二和父母;

  六、父母養老問題,父親宋汝國歸老大,母親陳玉蓮歸老二;

  七、本分家協議已一次分清,吃虧沾光差價做明,今后價格漲落;

  八、本協議共2頁一式五份,母親與兩兄弟夫妻各執一份,一經簽字按手印兄弟夫妻雙方均不得反悔,如經見證報公證處另備案一份。

  立協議人:_____

  見證人:_____

  __年__月__日

分家協議書6

  xxx、xxx弟兄二人均已經成年,準備分家另過獨立生活,現村里給新批房基地x間和老宅北屋正房x間的財產分配,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,經母親及家中叔叔xxx、xxx見證特立此分家協議書,協議書條款如下:

  一、村里新審批下來的x間宅基地和老宅的北屋東邊x間主房及x間主房正前方小院分配給xxx所有;

  二、老宅的`北屋西邊x間主房及x間主房正前方小院和院中樹木分配給xxx所有;

  三、xxx分房得x間房屋,xxx分得x間房屋,因弟兄2人分的房產地皮價值不一樣,xxx分的房屋比xxx多出x間,研究到畢竟是一家人,沒有絕對的公平,xxx自愿給(xxx)xxxxxx元作為補償,新批的房基地村里要xxxxx元宅基地費xxx自我承擔與趙某2無關。

  四、因家中老宅肯定要拆舊翻新,村里及相關單位要對拆舊翻新的房屋罰款,老宅的罰款xxx弟兄2人各付一半的罰金。

  五、因xxx多出一間房屋xxx自愿承擔母親xxx住房事宜。

  六、其它財產歸母親xx所有,將來歸屬由xxx分配。

  七、本分家協議已一次分清,吃虧沾光差價做明,今后價格漲落、付款早晚均不再調整。

  八、本協議共x頁一式x份,母親與兩兄弟夫妻各執x份,一經簽字按手印兄弟夫妻雙方均不得反悔,如經見證報公證處另備案一份。

  立協議人:xxx

  立協議人:xxx

  母親:xxxx

  見證人:xxx

  見證人:xxx

  見證人:xxx

  xxxx年xx月xx日

分家協議書7

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  今有___、___家庭成員中二子(___、___)均已經成年,準備分家另過獨立生活,父母為子女生計考慮,愿將自己所有的財產分與二子為業,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,特立此分家協議書為憑。

  一、居住屋分配:現有居住房屋肆間兩層,分別分予徐海清和徐海明二人。其中東邊兩間兩層分給徐海清所有,西邊兩間兩層分給徐海明所有;

  二、出租屋分配:現有出租房屋,所產生的房屋租賃費用由___、___夫婦收取并使用。出租房屋所有權暫時不予分配,歸___、___夫婦所有。待___、___夫婦百年后遵照遺囑分配或沒有遺囑徐海清、徐海明協商分配;

  三、空余土地分配:協議簽訂之日,沒有居住房屋和出租房的.空余部分土地,按居住房屋劃分界線。徐海清、徐海明二人各50%,東邊50%歸徐海清所有,西邊50%歸徐海明所有。雙方不得干涉對方改變土地的用途;

  四、共同債務分配:家庭共同債務不分配,由___、___二人償還;

  五、老人贍養:由于贍養___、___所產生的費用,需要兒子承擔的,徐海清、徐海明按各50%的比例分攤;

  六、本協議一式四份,經所有當事人簽字并芝里社區蓋章后生效,___、___夫婦持一份,徐海清、徐海兩兄弟各執一份,芝里社區備案一份。

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  日期:

分家協議書8

  協議人:

  甲方:________、________(系夫妻關系)

  協議人:

  乙方:長子:________、次子:________

  協議人:

  丙方:長女:________、次女:________

  協議人甲方現年歲數較大,無精力操持家務,甲方共生育兩兒兩女,長子張征、次子張彬,長女張伶、次女張娜。甲方和乙、丙方經充分協商現就家庭財產進行折產分家,具體條款如下:

  一、甲方共有財產宅基地三塊:第一塊房基地坐落于天津市__縣禮明莊鄉抗敵村1區1排83號,東至王曉永,西至張彬,南至張寶福,北至東八溝村徐寶海房前沿墻皮外,東西寬13.36米,南北長63.80米,以建好正房5間,圍墻一圈。

  第二塊房基地坐落于__市__縣禮明莊鄉抗敵村1區1排86號,東至張征,西至岳賀成,南至張寶忠,北至東八溝村齊寶增房前沿墻皮外,東西寬13.36米,南北長62.20米,以建好正房5間,圍墻一圈。

  第三塊房基地坐落于__市__縣禮明莊鄉抗敵村1區1排71號,東西寬30米,北至口糧地地邊、南至養魚池邊,原有1984年自己建房8間,自己推養魚池2個,栽樹一圈,自建養殖廠一個。其余財產不再陳述,歸甲方所有。

  二、第二塊房基地歸次子張彬所有,包括宅基地的地上地下物。

  三、第三塊房基地歸甲方所有,包括宅基地的地上地下物。除去宅基地的其他財產歸甲方所有和支配。

  四、自20__年1月1日起長子和次子需每月每人給老人家100元,做為贍養費、醫藥費由乙方兩子均攤,二老生活不能自理時由乙方兩子輪流照顧。

  六、甲方百年后,第三塊房基地及其它的`財產在甲方沒有立遺囑贈予的情況下,由長子、次子、長女、次女共同繼承。

  以上協議均是甲乙丙各方真實意圖,一式五份,各方各持一份,各方簽字按手印后生效,并誠實守信,共同遵照執行,不得反悔。

  甲方簽字:________

  乙方簽字:________

  丙方簽字:________

  中間人簽字:________

  ____年____月____日

分家協議書9

  武義縣郭下村民某某戶,因何某1、何某2兄弟二人均已經成婚,準備分家另過獨立生活,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,經父親、母親及妹妹何某3,以及長輩何某、吳某見證特立此分家協議書,以及父母今后的贍養義務。協議書條款如下:

  一、房產分割:原有房產位于前宅橋頭,共計309.2平方米,包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148.15平方米歸大兒子何某1,房屋位置如下:東與何某2房屋相鄰,南是自家曬場,西邊某何房屋,北靠大路(其中3.4X8部分為何某1家做正門用,不準建房,影響何某2家采光)。其余的舊房子以及空地共計161.05平方米歸何某2所有,房屋位置如下:東至溪,南自家曬場,西何某1房屋,北靠大路。

  二、父母的贍養協議:

  1、口糧(每月所需大米)由何某1承擔,現有兩塊山地歸何某1管理,所得款項均由何某1支配,如果何某1不能履行義務,山地歸還父母管理,所得款項由父母支配。

  2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分),其中何某1承擔所需費用的,何某2承擔所需費用的。

  3、當父母臥床不能自理時,兄弟兩人輪流照顧,輪到一方照顧時,如果需顧保姆的',費用由顧保姆方自理。

  4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住,用于父母的養老。

  三、本協議共2頁一式四份,父和母、何1、何2、何3各執一份,一經簽字按手印,兄弟雙方對以上協議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協商解決。

  立協議人:

立協議人:

  父親:大兒子:

  母親:二兒子:

  見證人:女兒:

  見證人:

  郭下村村委會:

分家協議書10

  立協議人:趙老x,男,72歲,群眾xx鄉xx村村民(父親)

  趙大,男,43歲,黨員xx鄉xx村村民。(長子)

  趙小,男,38歲,群眾xx鄉xx村村民。(次子)

  趙老x自感年邁,不能管理家務,且長子趙大,次子趙小都已娶妻生子,宜分家單過。經協商達成如下協議:

  1、東院新房4間,莊基一處,及其附著物歸趙大所有。莊基面積以《莊基使用證》為準。

  2、西院舊房4間,莊基一處,及其附著物歸趙小所有。莊基面積以《莊基使用證》為準。

  3、因新舊房屋差價,家中的三馬車一輛分給趙小,再從家里的1萬元存款中取出5000元補貼給趙小……剩余的5000元,作為趙老分家后的生活零花之用。

  4、平日里自己使用的家具、自行車等較小的`用具,隨分給自己所有。

  5、對父親趙老的贍養,趙大與趙小每家一年輪養,管吃,管住,管穿衣。先從趙大x家開始。如果老人得大病住院治療,費用均攤。得小病,誰家養,誰家負責治療。

  6、未盡事宜,按照對等原則協商解決。

  7、本協議一式4份,趙老、趙大、趙小各執一份,交村委會一份備案。

  空口無憑,立此為證,共同遵守,不得反悔。

  立協人:趙老、趙大、趙小

  (簽章)(簽章)(簽章)

  分家人:都xx(簽章)

  村委會審核(蓋章)

  20xx年xx月xx日

分家協議書11

  ____________、____________弟兄二人均已經成年,準備分家另過獨立生活,現村里給新批房基地3間和老宅北屋正房6間的財產分配,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,經母親及家中叔叔____________、____________、____________、見證特立此分家協議書,協議書條款如下:

  一、村里新審批下來的3間宅基地和老宅的北屋東邊2間主房及2間主房正前方小院分配給趙某1所有;

  二、老宅的北屋西邊4間主房及4間主房正前方小院和院中樹木分配給趙某2所有;

  三、____________分房得5間房屋,____________分得4間房屋,因弟兄2人分的房產地皮價值不同,____________分的.房屋比趙某2多出一間,考慮到畢竟是一家人,沒有絕對的公平,____________自愿給(____________)5000元作為補償,新批的房基地村里要____________元宅基地費趙某1自己承擔與趙某2無關。

  四、因家中老宅肯定要拆舊翻新,村里及相關單位要對拆舊翻新的房屋罰款,老宅的罰款趙某1趙某2弟兄2人各付一半的罰金。

  五、因____________多出一間房屋____________自愿承擔母親____________住房事宜。

  六、其它財產歸母親____________所有,將來歸屬由母親分配。

  七、本分家協議已一次分清,吃虧沾光差價做明,今后價格漲落、付款早晚均不再調整。

  八、本協議共2頁一式五份,母親與兩兄弟夫妻各執一份,一經簽字按手印兄弟夫妻雙方均不得反悔,如經見證報公證處另備案一份。

  立協議人:____________立協議人:____________

  母親:____________

  見證人:____________

  ______年______月______日

分家協議書12

  原告:________,女,漢族,_______年___月___日出生,身份證號碼:,住__________________________。

  原告:________,男,漢族,_______年___月___日,身份證號碼:,,住__________________________。

  原告:________,女,漢族,_______年___月___日,身份證號碼:,住__________________________。

  原告:________,女,漢族,_______年___月___日,身份證號碼:,住__________________________。

  被告:________,女,漢族,_______年___月___日,身份證號碼:,住址__________________________。

  訴訟請求:

  1、請求判決被告返還屬于原告________、原告________、原告________、原告________的____________________房(面積為____________平方米);

  2、本案訴訟費用由被告承擔。

  事實與理由:

  原告________、原告________、原告________、原告________與被告________于_______年___月___日簽訂了分家析產協議書,協議約定將家庭共有的,位于__________________組土木結構(面積___________平方米,共____間)房屋分成五份,平均每人占據一間房屋(面積為____________平方米)。該房屋其它附屬公共設施,歸原告________、原告________、原告________、原告________與被告共同共有,并使用。

  現被告需要將整套房屋賣出去,其侵犯到原告__________等四人的.房屋合法所有權,原告多次就房產問題與被告進行協商未果,為維護合法權益,特提起訴訟,請求貴院依法支持原告的訴訟請求。

此致

  ___________人民法院

  具狀人:____________

  _______年___月___日

分家協議書13

  ______、______弟兄二人均已經成年,準備分家另過獨立生活,現村里給新批房基地__間和老宅北屋正房__間的財產分配,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,經母親及家中叔叔______、______見證特立此分家協議書,協議書條款如下:

  一、村里新審批下來的__間宅基地和老宅的北屋東邊__間主房及__間主房正前方小院分配給______所有;

  二、老宅的北屋西邊__間主房及__間主房正前方小院和院中樹木分配給______所有;

  三、______分房得__間房屋,______分得__間房屋,因弟兄2人分的房產地皮價值不一樣,______分的.房屋比______多出__間,研究到畢竟是一家人,沒有絕對的公平,______自愿給(______)____________元作為補償,新批的房基地村里要__________元宅基地費______自我承擔與趙某2無關。

  四、因家中老宅肯定要拆舊翻新,村里及相關單位要對拆舊翻新的房屋罰款,老宅的罰款______弟兄2人各付一半的罰金。

  五、因______多出一間房屋______自愿承擔母親______住房事宜。

  六、其它財產歸母親____所有,將來歸屬由______分配。

  七、本分家協議已一次分清,吃虧沾光差價做明,今后價格漲落、付款早晚均不再調整。

  八、本協議共__頁一式__份,母親與兩兄弟夫妻各執__份,一經簽字按手印兄弟夫妻雙方均不得反悔,如經見證報公證處另備案一份。

  立協議人:______立協議人:______

  母親:________見證人:______見證人:______見證人:______

  ________年____月____日

分家協議書14

  武義縣郭下村民xx戶,因何x1、何x2兄弟二人均已經成婚,準備分家另過獨立生活,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,經父親、母親及妹妹何x3,以及長輩何x、吳x見證特立此分家協議書,以及父母今后的贍養義務。協議書條款如下:

  一、房產分割:原有房產位于前宅橋頭,共計309.2平方米,包括已建90多平方米以及舊房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共計148.15平方米歸大兒子何x1,房屋位置如下:東與何x2房屋相鄰,南是自家曬場,西邊x何房屋,北靠大路(其中3.4X8部分為何x1家做正門用,不準建房,影響何x2家采光)。其余的舊房子以及空地共計161.05平方米歸何x2所有,房屋位置如下:東至溪,南自家曬場,西何x1房屋,北靠大路。

  二、父母的贍養協議:

  1、口糧(每月所需大米)由何x1承擔,現有兩塊山地歸何x1管理,所得款項均由何x1支配,如果何x1不能履行義務,山地歸還父母管理,所得款項由父母支配。

  2、父母的'醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分),其中何x1承擔所需費用的,何x2承擔所需費用的。

  3、當父母臥床不能自理時,兄弟兩人輪流照顧,輪到一方照顧時,如果需顧保姆

  的,費用由顧保姆方自理。

  4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住,用于父母的養老。

  三、本協議共2頁一式四份,父和母、何1、何2、何3各執一份,一經簽字按手印,兄弟雙方對以上協議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協商解決。

  立協議人:_________立協議人:_________

  父親:____________大兒子:_________

  母親:____________二兒子:____________

  見證人:_________女兒:_________

  見證人:_______________

分家協議書15

  今有______、______家庭成員中二子(______、______)均已經成年,準備分家另過獨立生活,父母為子女生計考慮,愿將自己所有的財產分與二子為業,為劃清產權,避免爭議,團結和睦,特立此分家協議書為憑。

  一、居住屋分配:現有居住房屋肆間兩層,分別分予______和______二人。其中東邊兩間兩層分給徐海清所有,西邊兩間兩層分給______所有;

  二、出租屋分配:現有出租房屋,所產生的.房屋租賃費用由______、______夫婦收取并使用。出租房屋所有權暫時不予分配,歸徐新法、陳金娣夫婦所有。待______、______夫婦百年后遵照遺囑分配或沒有遺囑______、______協商分配;

  三、空余土地分配:協議簽訂之日,沒有居住房屋和出租房的空余部分土地,按居住房屋劃分界線。______、______二人各50%,東邊50%歸徐海清所有,西邊50%歸徐海明所有。雙方不得干涉對方改變土地的用途;

  四、共同債務分配:家庭共同債務不分配,由______、______二人償還;

  六、老人贍養:由于贍養______、______所產生的費用,需要兒子承擔的,______、______按各50%的比例分攤;

  七、本協議一式四份,經所有當事人簽字并芝里社區蓋章后生效,______、一份,______社區備案一份。

  簽字處:______

  社區蓋章處:______

  日期:______

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