【精品】供貨合同模板匯總八篇
隨著時間的推移，人們運用到合同的場合不斷增多，簽訂合同可以明確雙方當事人的權利和義務。那么問題來了，到底應如何擬定合同呢？下面是小編為大家整理的供貨合同8篇，希望能夠幫助到大家。
供貨合同 篇1
甲方：
乙方：
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》等相關法律規定，甲乙雙方在自愿、平等、公平、誠實信用的基礎上，就建筑工程無機保溫材料(以下簡稱保溫材料)供貨事宜協商訂立本合同。
第一條： 建筑工程概況：
1.工程名稱： 開州公館
2.工程地點：新城安康片區
3.建設單位：漢豐湖房地產公司
第三條：甲、乙雙方責任、義務：
1.甲方責任、義務：
(1)甲方應當提前 10 日就送貨的具體時間、地點及收貨人等情況與乙方進行確認，并提供必要的協助。如因甲方原因導致貨物交接地點或收貨人錯誤的，甲方應當承擔由此給乙方造成的損失。
(2)甲方應當按照合同第二條約定辦理貨款結算并支付貨款。貨款結算方式：每月月底結清當月貨款70%，外墻保溫完工后支付總金額的80%，甲方組織工程預驗收合格后支付總金額的95%，剩余5%作為質保金一年后，保溫材料無質量事故后，甲方不計利息一次性支付乙方。逾期未付款的，應當每日按貨款總額的千分之 二 向乙方支付違約金，且乙方有權暫停供貨。
(3)甲方應當按照乙方提示的方法，對貨物妥善保管、搬運、使用。因甲方原因導致貨物損毀的，由甲方承擔相應責任。
2：乙方責任、義務
(1)乙方應當出具材料的合格證書、出廠檢測報告，出示具有法定資質的檢測機構出具的檢測報告原件或復印件;乙方未能提供上述資料的，甲方有權拒收。
(2)乙方應當按照合同約定保質保量按時供貨。如因乙方原因逾期交貨的，應當每日按逾期交貨價款的千分之五向甲方支付違約金;
(3)乙方應當對貨物的保管及使用方法進行技術交底。
(4)乙方應當明確告知配套使用產品的保質期限或有效期限。
第四條：運輸方式、費用建筑保溫材料由乙方送到甲方指定地點，其運輸費、下車費由乙方負責。
第五條：合同爭議解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商或調解不成的，按下列兩種方式解決：
1.向開縣人民法院提起訴訟。
2.向開縣仲裁委員會申請仲裁。
合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式 二 份，甲方 一份，乙方一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
供貨合同 篇2
甲方：
乙方：
地址：
地址：
Tel(電話)：
Tel(電話)：
Fax(傳真)：
Fax(傳真)：
本供貨與服務合同(以下簡稱“合同”)茲由甲、乙雙方簽訂。按照下述條款和條件，甲乙雙方通過友好協商，簽訂本合同。
1、設備名稱、規格型號、數量、價款、及材質
2、合同簽訂地點：，簽訂時間：。
3、交貨地點：，甲方收貨人：。
4、交貨時間：乙方應于收到預付款40天交付貨物，甲方應于貨物到達交貨地點后1日內確認收貨。
5、質量等級和特殊要求：嚴格按國家標準或行業標準生產制造，質量實行三包。甲方對乙方交付之貨物有異議，應自確認收貨之日起日內以書面方式向乙方提出，如未按期限書面向乙方提出的，視為乙方所交付之貨物符合合同規定。
6、運輸方式及費用承擔：汽車運輸，由乙方承擔運輸費用。
7、貨款支付方式：
※電匯或轉賬(不接收承兌)
※預付款，合同簽訂生效后，七日內支付合同總價的40%;
※到貨款，貨到后七日內支付合同總價的30%，貨到后日內甲方未支付到貨款的，按合同第9條第二款承擔違約責任，超過日的，乙方有權解除合同、收回貨物，前期已付款項轉為違約金，不予退還;同時乙方保留對損失的追償權
※調試款，設備安裝、調試、正常運行后乙方向甲方開具增值稅發票，甲方收到增值稅發票后30日內，向乙方支付合同設備總價的30%，若因甲方原因致使在貨到3個月內不能安裝調試，視為安裝調試合格，甲方應自視為安裝調試合格之日起30日內向乙方支付調試款;甲方未按期支付調試款的，每逾期一日，按應付金額5%承擔違約責任，逾期超過30日的，乙方有權解除合同、收回貨物，前期已付款項轉為違約金，不予退還;同時乙方保留對損失的追償權。
※質保金，5%的余款作為質保金，在供貨設備驗收合格運行一年或貨到18個月后，7日內一次性付清(以先到時間為準)。
8、不可抗力：任何由于不能預見、阻止或避免的不可抗力因素引起的遲交貨或不能交貨，如地震、臺風、海嘯、戰爭等。無論如何，乙方需立即就不可抗力事件對本合同履行的影響通知甲方，乙方仍需盡快安排生產等。若該事故持續超過3周，則雙方可尋求仲裁或達成其它協議。
9、索賠：
乙方責任：除了本合同“不可抗力”條款中規定的原因外，如果乙方不能按期交貨，須向甲方說明原因，協商延遲交貨期。延遲期內，甲方可向乙方收取罰金，罰金為遲交部分貨價的1%每日，從規定貨期7天后開始計算，罰金總額不得超過遲交部份總價的5%。在此罰金的條件下，甲方應同意延期交貨。如果乙方在合同規定的交貨期后8周內還不能交貨，則甲方有權取消合同，乙方必須將甲方支付給乙方的全部支付貨款退回。如遇非乙方原因造成合同執行延遲，則交貨周期相應順延。
10、仲裁和適用法規：如果合同有關當事方之間出現爭議，當事各方應首先努力通過友好協商解決。如果在當事一方將爭議書面通知另一方30天內仍不能協商解決，當事雙方可以將此爭執提交成都市仲裁委員會進行調解仲裁。仲裁費用除另有約定外由敗訴一方承擔。在仲裁進行期間，除去有爭議的部份，本合同應當繼續執行。本合同適用于中國法律，若在中國法律沒有相應規定，則參照國際通用商務條款規定。如遇訴訟，則只有被告方所在地法院具有管轄權。
11、技術&現場服務：如果需要現場技術服務，甲方應提前兩周通知乙方。乙方現場服務的來回機票、食、宿等費用由甲方承擔。
12、乙方提供文件包括：產品說明書2套，包括系統中各部件的說明書、安裝說明書2套，其中一套快遞郵寄到甲方公司，另一套隨貨發運。
茲證明，合同雙方由其正式授權代表在下述日期簽署本合同。本合同一式五份，甲方執兩份，乙方執三份，雙方代表簽字蓋章生效。
(以下無正文)。
甲方：
乙方：
地址：
地址：
法人代表：
法人代表：
授權代表：
授權代表：
開戶行：
開戶行：
帳號：
帳號：
稅號：
日期：
稅號：日期：
供貨合同 篇3
甲方(需方)：____________________________________
地址：____________郵碼：____________電話：____________
法定代表人：____________職務：____________
乙方(供方)：____________________________________
地址：____________郵碼：____________電話：____________
法定代表人：____________職務：____________
第一項甲方向乙方訂貨總值為人民幣____元。其產品名稱、規格、質量(技術指標)、單價、總價等如表所列
材料名稱及花色：_________________________________
規格(毫米)及型號：______________________________
質量標準或技術指標：__________________________________
計量單位：____________________________________
單價(元)：____________________________
合計(元)：______________________________
第二項產品包裝規格及費用________________________________________
第三項驗收方法________________________________________________
第四項貨款及費用等付款及結算辦法________________________________
第五項交貨規定
1.交貨方式：________________________________________________
2.交貨地點：________________________________________________
3.交貨日期：________________________________________________
4.運輸費：____________________________________________________
第六項經濟責任
(一)乙方的責任：
1.產品花色、品種、規格、質量不符本合同規定時，甲方同意利用者，按質論價。不能利用的，乙方應負責保修、保退、保換。由于上述原因致延誤交貨時間，每逾期一日，乙方應按逾期交貨部分貨款總值的____％向甲方償付逾期交貨的違約金。
2.乙方未按本合同規定的產品數量交貨時，少交的部分，甲方如果需要，應照數補交。甲方如不需要，可以退貨。由于退貨所造成的損失，由乙方承擔。如甲方需要而乙方不能交貨，則乙方應付給甲方不能交貨部分貨款總值的5％的罰金。
3.產品包裝不符本合同規定時，乙方應負責返修或重新包裝，并承擔返修或重新包裝的費用。如甲方要求不返修或不重新包裝，乙方應按不符合同規定包裝價值____％的罰金付給甲方。
4.產品交貨時間不符合同規定時，每延期一天，乙方應償付甲方延期交貨部分貨款總值____％的罰金。
(二)甲方的責任：
1.甲方如中途變更產品花色、品種、規格、質量或包裝的規格，應償付變更部分貨款(或包裝價值)總值____％的罰金。
2.甲方如中途退貨，應事先與乙方協商，乙方同意退貨的，應由甲方償付乙方退貨部分貨款總值____％的罰金。乙方不同意退貨的，甲方仍須按合同規定收貨。
3.甲方未按規定時間和要求向乙方交付技術資料、原材料或包裝物時，除乙方得將交貨日期順延外，每順延一日，甲方應付給乙方順延交貨產品總值____％的罰金。如甲方始終不能提出應提交的上述資料等，應視同中途退貨處理。
4.屬甲方自提的材料，如甲方未按規定日期提貨，每延期一天，應償付乙方延期提貨部分貨款總額____％的罰金。
5.甲方如未按規定日期向乙方付款，每延期一天，應按延期付款總額____％付給乙方，延期罰金。
6.乙方送貨或代運的產品，如甲方拒絕接貨，甲方應承擔因而造成的損失和運輸費用及罰金。
第七項產品價格如須調整，必須經雙方協商，并報請物價部門批準后方能變更。在物價主管部門批準前，仍應按合同原訂價格執行。如乙方因價格問題而影響交貨，則每延期交貨一天，乙方應按延期交貨部分總值的____％作為罰金付給甲方。
第八項甲、乙任何一方如要求全部或部分注銷合同，必須提出充分理由，經雙方協商，并報請上級主管部門備案。提出注銷合同一方須向對方償付注銷合同部分總額____％的補償金。
第九項如因生產資料、生產設備、生產工藝或市場發生重大變化，乙方須變更產品品種、花色、規格、質量、包裝時，應提前____天與甲方協商。
第十項本合同所訂一切項款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如一方單獨變更、修改本合同，對方有權拒絕生產或收貨，并要求單獨變更、修改合同一方賠償一切損失。
第十一項甲、乙任何一方如確因不可抗力的原因，不能履行本合同時，應及時向對方通知不能履行或須延期履行、部分履行合同的理由。在取得對方主管機關證明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承擔違約責任。
第十二項本合同在執行中如發生爭議或糾紛，甲、乙雙方應協商解決，解決不了時，按以下第()項處理：(1)申請仲裁機構仲裁；(2)向人民法院起訴。
第十三項本合同自雙方簽章之日起生效，到乙方將全部訂貨送齊經甲方驗收無誤，并按本合同規定將貨款結算以后作廢。
第十四項本合同在執行期間，如有未盡事宜，得由甲乙雙方協商，另訂附則附于本合同之內，所有附則在法律上均與本合同有同等效力。
第十五項本合同共一式份，由甲、乙雙方各執正本一份、副本份，報雙方主管部門各一份。
第十六項本合同有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。
訂立合同人：
甲方：____________________(蓋章)
經辦人：____________
負責人：____________
電話：____________
開戶銀行帳號：________________年__月__日
乙方：____________________(蓋章)
經辦人：____________
負責人：____________
電話：____________
開戶銀行帳號：________________年__月__日
供貨合同 篇4
供貨方(甲方)：
采購方(乙方)：
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就綠色蘋果采購的有關事宜達成如下協議。
一、綠色蘋果名稱：紅富士
二、年供貨量：每年1萬噸。
具體數量見每批供貨合同清單，供貨合同清單為本合同的組成部分。
三、質量標準：符合國家綠色蘋果NY/T844-20xx標準。
四、合同期限：為20xx年8月1日至20xx年7月31日。
五、交貨及運輸：甲方以汽運方式運到乙方原料倉庫。
六、價格及結算方式：蘋果價格按當期市場價協商，貨到廠區檢驗合格后現金結算。
七、果品驗收：國家綠色蘋果NY/T844-20xx標準驗收。 甲方應按照規定提供每批果品的檢驗合格證明、發票等。乙方應對每批果品進行驗收，并查驗品名、數量、規格、價格等與供貨合同清單是否相符，對質量有異議的，以公司檢測中心鑒定結果為準。
八、違約責任：
1、甲方交付的果品若存在全部質量問題的，乙方有權拒收，并及時通知甲方，由此產生的損失由甲方承擔。
2、若發生特殊情況，致使乙方暫時不需要甲方送貨的，或甲方無足夠果品提供給乙方的，均應提前30日告知對方;未及時通知的，應賠償由此給對方造成的損失。
3、一方無正當理由中止履行或單方變更、解除合同的，應賠償由此給對方造成的損失。
九、不可抗力：因發生自然災害等不可抗力的，經核實可全部或部分免除責任，但應當及時通知對方，并在合理期限內提供證明。
十、爭議解決方式：本合同項下發生的爭議，由當事人雙方協商或申請調解解決。
十一、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。未盡事宜，由雙方共同協商簽訂補充協議。本合同一式兩份，甲方一份，乙方一份，均具有同等法律效力。
十二、其他約定：合同簽訂后甲方必須向乙方提供有效期內的綠色食品證書彩色復印件。合同期內甲方必須保持綠色食品證書的
供貨方(簽章)： 采購方(簽章)： 詳細地址： 詳細地址：
委托代理人： 委托代理人： 電話： 電話：
年 月 日 年 月 日
供貨合同 篇5
甲方（購買方）：xx
乙方（供貨方）：______________________________
為進一步加強餐飲業原料采購的規范和安全管理，為防止食品安全事故的發生，同時為了行業價格競爭需求，切實保障用餐客戶利益，謀求甲乙雙方雙贏互惠價值利益最大化，根據《食品衛生法》和《餐飲業衛生管理規定》的有關法律法規精神，結合甲乙雙方多年合作的實際情況，經過甲乙雙方共同協商，甲方特與乙方簽訂凍貨類原料供貨協議，具體如下：
1、乙方必須嚴格按照國家有關規定向甲方提供衛生許可證、市場流通證、工商許可證、動物檢驗合格證等文件憑據，并校核原件，留復印件存檔。（如乙方不能提供完全文件必須說明原因）
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就肉類供貨的有關事宜達成如下協議。
一、貨物名稱、數量、規格、價格、包裝及供貨批量：
見每批貨物發貨單。貨物發貨單為本合同的組成部分。
二、質量標準：符合國家相應的標準，且____________________ ________________________________________________________。
三、履行期限：為____ 年____月____日至____ 年____月____日。
四、交貨及運輸：____________________________________。
五、結算方式：________________________________________ 。
六、貨物驗收：
甲方應按照國家有關規定提供衛生許可證、屠宰資質等證件及每批貨物的動物產品檢疫合格證明等票據文件。乙方應對每批貨物進行驗收，對質量有異議的，由雙方抽樣封存后在____ 日內進行進一步檢驗，檢驗單位為：________________。
七、違約責任：
1、一方遲延交貨或遲延支付貨款的，應每日按照遲延部分貨款%的標準向對方支付違約金。遲延超過____ 日的，對方有權解除合同并要求遲延方賠償損失。
2、因乙方未提供必要的交貨驗收條件致使甲方無法按時交貨的，乙方應賠償由此給甲方造成的損失。
3、甲方交付的貨物不符合質量要求應及時通知甲方；發生乙方拒收或者乙方提出質量異議的情況下，甲方應在____日內另行向乙方補足貨物；質量問題嚴重的，乙方有權解除合同。因不符合要求質量給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。
4、若發生特殊情況，致使乙方不再需要甲方送貨的，或甲方無足夠貨物提供給乙方的，均應提前____ 日告知對方，雙方可解除合同；未及時通知的，應賠償由此給對方造成的損失。
5、一方無正當理由中止履行或單方變更、解除合同的，應賠償由此給對方造成的損失。
八、不可抗力：因發生自然災害等不可抗力的，經核實可全部或部分免除責任，但應當及時通知對方，并在合理期限內提供證明。
九、爭議解決方式：本合同項下發生的爭議，由當事人雙方協商或申請調解解決；協商或調解解決不成的，依法向____人民法院提起訴訟，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。
十、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。未盡事宜，由雙方共同協商簽訂補充協議。本合同一式份，甲方份，乙方份，____________，份，具有同等法律效力。
_十一、其他約定：____________________________________ 。
6、乙方有責任根據市場變化向甲方提供必要的分析，如遇天災、季節等因素，甲方可根據自身實際情況提前進行鎖單。
7、結賬方式為月結。每月1號為對賬日，如乙方逾期不對賬，則以甲方出示的賬單為準。每月20號為結賬日乙方憑有效賬單一月一結，逾期無效。
8、本合同未盡事宜，雙方另行協商
9、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
10、本協議經甲乙雙方簽章后生效。
本合同有效期為_____年___月___日至______年___月___日。 合同到期前30天，雙方若無異議可繼續簽訂合同。
甲 方：乙 方： 法定代表人/或授權代表：
簽訂日期：_____年___月___日
法定代表人/或授權代表：
簽訂日期：_____年___月___日
供貨合同 篇6
發包方：(甲方)安徽華陽建筑工程有限公司
承包方：(乙方)
就發包方匯峰國際城20號地塊C04-2#、8#樓外墻外保溫系統工程，經雙方友好協商達成協議如下：
一、工程概況：
合同價格：
1、開工前5天，向施工方提供經確認的施工圖紙，并向乙方進行現場交底。
2、保溫工程施工前，發包方應組織施工方、總承包方、監理單位對外墻及外墻平面度和垂直度;混凝土梁、柱和磚砌體連接處是否用鋼絲網加固處理進行驗收，驗收合格后方能施工。
3、負責協調施工方與總包方的關系，解決現場施工必須的水電、庫房、垂直運輸機械、腳手架以及必要的安全防護措施，解決施工人員臨時住宿問題。費用由甲方負責。
4、指派度進行監督檢查，辦理驗收、變更、簽證手續和其他事宜。
5、協調有關部門做好現場保衛、消防、垃圾處理等工作，并承擔相關費用。
6、對施工結束后的墻面不得破壞，如因此造成質量事故與乙方無關。
三、乙方責任：
1、保溫材料各項性能指標應達到國家標準，并提供產品合格證、檢測報告及相關資料，保證檢測及驗收合格。
2、參加發包方組織的現場技術交底，擬定施工方案和技術交底，交發包方及監理審定。
3、指派生的問題。
4、服從發包方管理，嚴格執行施工規范和安全操作規程，保質保量按期完工。
四、驗收標準：
乙方在做完以下三方面工作后即視為該工程驗收合格。
1、向甲方提供完整的'資料。
2、所以材料復檢合格并提供檢測報告。
3、實體檢測合格并提供檢測報告。
付款方式：
1、工人進場，甲方付給乙方工程造價的10%。
2、保溫層施工結束，甲方付給乙方預算工程造價的50%，即萬元;保溫系統施工結束，甲方付給乙方預算工程造價的80%即萬元;驗收合格付95%;5%質保金2年內結清。
3、如甲方未能按合同付款，乙方可單方面停工或不予以辦理驗收及提供相關檢測報告。雙方損失由甲方負責。
4、保溫系統結束15日內，該工程決算完成。如系甲方拖延不予以決算，影響保溫單項驗收，后果甲方負責。并視同甲方默認乙方決算。
六、違約或爭議處理：本合同履行期間，雙方發生爭議時，可協商解決或請有關部門進行調解，如協商調解無效可向法院訴訟。
七、其他約定：
八、本合同一式份，甲乙雙方各執一份。
發包方(蓋章)：承包方(蓋章)：
法人代表：法人代表：開戶銀行：開戶銀行：賬號：賬號：電話：電話：日期：年月日
日期：年月日
供貨合同 篇7
甲方：
乙方:
甲乙雙方本著共同發展、誠實守信、互惠互利的原則，為了明確甲乙雙方的責任和義務，經甲乙雙方共同協商，達成如下協議：
一、雙方責任：
甲方責任：
1、甲方所供酒水飲料產品，必須符合產品的質量標準，如出現產品質量問題或者達不到標準，乙方無條件退貨或換貨。
2、甲方需按乙方所需產品規格、數量按時送貨，不得以任何借口拒絕送貨時間。
3、在本合作協議書有效期內，甲方調整產品價格，應及時通知乙方，經雙方協商按市場價格定價，在同等條件下以優先、優質、優惠的原則。
4、甲方負責送貨到乙方指定的地點，由甲方承擔運輸費用。
乙方責任：
1、乙方每月必須提供準確、真實的銷售情況，并及時問甲方業務反應。
2、按照雙方協商的結算方式在合同期內結算貨款。
二、結算方式：
以送貨單為準，每月10號前結清上月貨款。
三、合同期限：
本協議有效期限自 年 月 日至 年月日止。
四、本協議未盡事項，甲乙雙方另行協商，本協議一式兩份，經雙方代表簽字生效，甲乙雙方各執一份。
甲方代表： 乙方代表：
年月日
供貨合同 篇8
合同編號：
出賣人(甲方)：
買受人(乙方)：
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就泰納果品供貨的有關事宜達成如下協議。
一、果品名稱、數量、規格、價格、包裝及供貨批量：
見每批果品供貨合同清單及發票數量，金額。果品供貨合同清單為本合同的組成部分。
二、質量標準：符合國家果品行業相應的標準，且可以參考安士生活果品驗貨標準。
三、履行期限：為 年 月 日至 年 月 日。
四、交貨及運輸：
五、結算方式： 每月10日及25日為結算日，買受方根據出賣方實際送貨數量及開具的發票數量，金額一致的情況下結款。
六、果品驗收：
甲方應按照規定提供其注冊許可證、每批果品的檢驗合格證明、發票等。乙方應對每批果品進行驗收，并查驗品名、數量、規格、價格等與供貨合同清單是否相符，對質量有異議的，由雙方根據合同商討鑒定。
七、違約責任：
1、一方遲延交貨或遲延支付貨款的，應每日按照遲延部分貨款 5 %的標準向對方支付違約金。遲延超過 7 日的，對方有權解除合同并要求遲延方賠償損失。
2、因乙方未提供必要的交貨驗收條件致使甲方無法按時交貨的，乙方應賠償由此給甲方造成的損失。
3、甲方交付的果品若存在全部質量問題的，乙方有權拒收，并及時通知甲方，由此產生的損失由甲方承擔。
4、若發生特殊情況，致使乙方不再需要甲方送貨的，或甲方無足夠果品提供給乙方的，均應提前7日告知對方，雙方可解除合同;未及時通知的，應賠償由此給對方造成的損失。
5、一方無正當理由中止履行或單方變更、解除合同的，應賠償由此給對方造成的損失。
八、不可抗力：因發生自然災害等不可抗力的，經核實可全部或部分免除責任，但應當
及時通知對方，并在合理期限內提供證明。
九、爭議解決方式：本合同項下發生的爭議，由當事人雙方協商或申請調解解決;協商或調解解決不成的由海寧仲裁委員會仲裁。
十、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。未盡事宜，由雙方共同協商簽訂補充協議。本合同一式 份，甲方 份，乙方 份，均具有同等法律效力。
十一、其他約定：
出賣人(簽章)： 買受人(簽章)：
詳細地址： 詳細地址：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
電話： 電話：
年月 日 年 月 日
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