事故調查報告（通用20篇）
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事故調查報告 1
20xx年9月6日上午7時29分，甘肅省慶陽市環縣環城鎮城東塬通村公路0公里+450米處發生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經濟損失約500萬元。
事故發生后，甘肅省委書記xxx、省長劉偉平分別作出重要批示，要求認真做好節日期間交通安全工作，強化縣鄉道路交通管理，總結事故教訓，依法依規查處事故，舉一反三，堅決防止違規超載問題，杜絕類似事故發生，確保群眾生命安全。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號)的規定，20xx年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監局牽頭、省監察廳、省公安廳、省總工會、慶陽市人民政府及有關部門組成的事故調查組(下設綜合組、管理組、技術組三個小組)，邀請甘肅省人民檢察院、慶陽市人民檢察院和環縣人民檢察院參加，開展事故調查工作。
事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)駕駛人情況。
肇事駕駛人李xx，男，漢族，生于20xx年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮苗村，身份證號，無機動車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無效于當日12時40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘M25656號“時風”牌自卸三輪汽車，20xx年6月24日初次登記，檢驗有效期至20xx6月23日，登記機動車所有人為甘肅省慶陽市環縣虎洞鄉高廟灣村藥王洞隊張鑫峰。車輛駕駛室核載2人，核定載質量0.5噸，發生事故時駕駛室乘坐2人，貨廂內乘坐12人。
(三)事故發生單位情況。
慶陽市福明園林綠化有限公司，20xx年9月20日經慶陽市工商行政管理局西峰分局批準注冊成立，注冊地址慶陽市西峰區北城巷205號，法人為祁福明，注冊資本人民幣200萬元。持有林木種子生產、經營許可證，城市園林綠化三級企業資質，可以開展造林、城鎮綠化、經濟林和花卉等苗木生產經營活動。
(四)事發路段情況
事發路段屬于環縣通村公路C011線(環縣環城至城東塬村)，路線全長6.292公里。設計時速20公里/小時，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結構為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，縱坡值12.9%。彎道外側路肩設有凸面鏡一面，現場來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標志牌一塊。經核查，事故路段的技術指標、交通安全設施的設置情況均符合《甘肅省農村公路村道工程技術標準》。事故發生時天氣陰天。
(五)檢驗鑒定情況。
1.尸體檢驗情況。經環縣公安司法鑒定中心對11名死者尸體進行檢驗，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術檢驗鑒定。經甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘M25656號“時風”牌自卸三輪汽車轉向系統符合國家相關技術標準;制動系統左后制動分泵陳舊性漏油(皮碗脹開，局部脫出泵體)，左后制動鼓局部發藍有過熱現象，分析認為，該車制動系統事發前不符合GB7258-20xx《機動車運行安全技術條件》的基本要求，當時制動系統安全技術狀況不正常;事故發生時三輪汽車瞬時車速為37—39公里/小時(路段設計時速20公里/小時);車輛在事故發生時的變速箱完好，工作正常;事發時該車檔位為空擋。
3.駕駛人血液酒精含量檢驗情況。經委托慶陽市道路交通安全協會司法鑒定所鑒定，駕駛人李世存血樣血液酒精含量為0。
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過。
20xx年9月6日，慶陽福明園林綠化有限公司下屬施工隊負責人段振孝帶領12名工人乘坐李世存(施工隊工人，無駕駛證)駕駛的甘M25656號自卸三輪汽車從環縣環城鎮城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補種樹苗，一部分去環縣縣城。7時29分，車輛由北向南經過環縣環城鎮環城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側翻，與道路外側防撞墻相撞，造成2人當場死亡，9人經搶救無效死亡。
(二)事故應急處置情況。
20xx年9月6日7時32分，環縣公安局110指揮中心接到附近群眾報警后，立即安排環縣公安局交警大隊趕赴現場，按要求逐級上報了事故情況，慶陽市交警部門迅速啟動《重特大道路交通事故應急處置預案》。夏紅民副省長(慶陽市委書記)和慶陽市領導接到報告后，迅速啟動突發事件應急機制，組織相關部門在第一時間趕赴現場，全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監、衛生、農牧等有關部門及時趕赴現場，組織指導事故救援工作。國家安監總局、公安部也派員趕赴事故現場指導事故救援和處置工作。
截止9月8日，11名死者均按國家相關政策法規得到了相應賠償，3名傷者已轉入慶陽市人民醫院治療，傷勢平穩，受害者家屬情緒穩定。
三、事故原因及性質
(一)直接原因。
李世存無證、非法駕駛制動系統安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過道路設計速度，造成車輛失控側翻，是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽福明園林綠化公司下屬的施工隊安全管理混亂，長期放任施工人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規乘坐農用三輪車，對于事故發生負有直接管理責任。
2.慶陽福明園林綠化公司安全生產責任落實不到位，對下屬施工隊安全管理不到位，對所屬人員安全培訓不到位，未能及時發現施工隊人員無證駕駛農用三輪汽車和施工人員違規乘坐農用三輪車的行為，對于事故發生負有主要管理責任。
3.慶陽市環縣環城鎮農村道路交通安全管理站作為環城鎮管理道路交通安全的專職機構，對外來施工隊的駕駛人、農村機動車情況摸排不到位，未及時將駕駛人李世存，甘M25656號自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對于事故發生負有重要管理責任。
4.慶陽市環縣環城鎮黨委、政府對鎮農村道路交通安全管理站督導不到位，對農村道路安全監管不到位的問題失察，對于事故發生負有直接領導責任。
5.慶陽市環縣交警大隊加掛農村道路交通安全管理大隊牌子，作為農村道路交通安全管理執法機構，未認真履行工作職責，對農村道路交通安全管理站指導督促不力，未及時發現慶陽福明園林綠化有限公司的施工隊在轄區路段無證駕駛，貨車違規載人的違法行為，對于事故發生負有重要監管責任。
6.慶陽市環縣縣委、縣政府對縣交警大隊、農村道路交通安全管理站督導不到位，對相關部門農村道路安全監管不到位的問題失察，對于事故發生負有領導責任。
(三)事故性質。
經調查認定，慶陽市環縣“96”重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。
四、責任認定及處理建議
(一)免于追究刑事責任人員。
1.xx，甘M25656號自卸三輪汽車駕駛員，無證駕駛且違規使用貨車載人，在通村道路下坡急彎路段行駛時臨危處理不當，導致車輛側翻造成事故發生，對事故負有直接責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。
2.xx，慶陽福明園林綠化公司下屬施工隊負責人，對施工隊務工人員安全管理不到位，未及時制止工人李世存長期無證駕駛農用汽車及違規載人違法行為，對事故發生負有直接管理責任，因本人在事故中死亡，不予追究責任。
(二)追究刑事責任人員。
xx，慶陽福明園林綠化公司總經理，全面負責公司生產經營行為。未認真履行安全生產第一責任，未與務工人員簽訂勞動合同，未對務工人員進行安全教育培訓，以涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關依法處理。
(三)建議給予政紀處分的人員。
1.xx，中共黨員，環縣環城鎮農村道路交通管理站干部，負責農村道路安全管理工作。對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發生負有直接管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記大過處分。
2.xx，中共黨員，環縣環城鎮副鎮長，兼任環城鎮農村道路交通安全管理站站長。對轄區農村道路安全管理責任落實不到位，對外來駕駛人、農用車輛的摸排不到位，開展交通安全宣傳和隱患排查不到位，對事故的發生負有主要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政降級處分。
3.xx，中共黨員，環縣環城鎮鎮長。對轄區農村道路安全管理責任落實不到位，未能督促鎮農村道路交通安全管理站落實對外來駕駛人、農用車輛的安全管理和隱患排查，對事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記大過處分。
4.xx，中共黨員，環縣環城鎮黨委書記。對轄區安全生產管理責任落實不到位，未及時發現鎮農村道路交通安全管理站履職不到位的情況，對事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予黨內嚴重警告處分。
5.xx，中共黨員，環縣公安局交警大隊副大隊長，分管秩序巡查工作。對轄區農村道路安全管理責任不落實，采取管控措施不力，未及時發現和糾正事故車輛無證駕駛和違規載人的問題，對事故發生負有主要監管責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政記過處分。
6.xx，中共黨員，環縣政府黨組成員(副縣級)、縣公安局局長。對縣公安局交警大隊在道路交通安全管理過程中存在的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議進行行政記過處分。
7.xx，中共黨員，環縣縣委常委、縣政法委書記。對政府相關部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議進行行政記過處分。
(四)相關問責建議。
1.建議慶陽市安監局對慶陽福明園林綠化公司給予50萬元經濟處罰。
2.建議慶陽市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查;建議責成環縣人民政府向慶陽市人民政府作出書面檢查。
五、整改措施建議
慶陽市環縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實相關部門的'監管責任，推進安全生產“六打六治”打非治違活動和，有效防范類似事故再次發生，提出以下措施建議：
(一)強化基層政府道路交通安全組織領導。
慶陽市人民政府要進一步加強道路交通安全工作，將其納入經濟和社會發展規劃，與經濟建設和社會發展同部署、同落實、同考核，地方行政首長要對道路交通安全負總責，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢，研究部署重點工作。要制定道路交通安全專項規劃，將政策適當向道路交通安全管理部門傾斜，強化對鄉(鎮)交通安全管理機構的監督管理，完善管理人員配置，進一步落實監管責任。
(二)加強農村道路安全管理。
環縣人民政府要加強對鄉(鎮)政府道路交通安全管理站的監管力度，不斷強化對轄區各類車輛、駕駛人和的管理，及時發現鄉村道路上各類行車行為，力爭將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態。加大對農村道路安全管理機構的人員編制、經費方面的支持，不斷完善農村道路安全設施，改善農村道路安全通行條件，引導農村客運交通健康發展，建立農村道路客運網絡，提高農村道路客運覆蓋率。
(三)強化重點車輛的全過程監管。
慶陽市公安交警部門要強化駕駛人培訓和考核管理，特別要嚴格客貨運駕駛人、低速載貨汽車駕駛人從業資格審核與培訓考試，嚴把駕駛人聘用管理關。交通運輸部門要加強對長期在本地經營的異地客貨運車輛和駕駛人安全管理，力爭實現客貨運駕駛人從業情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強長途客車、危險品運輸車輛、農用低速載貨汽車、公交車等重點車輛的日常安全管理。嚴格機動車登記檢驗、使用維修和報廢等管理，加強重點車輛安全技術檢驗和營運車輛綜合性能檢測，對安全狀況不符合標準的，一律不予注冊登記和通過檢驗。
(四)嚴厲打擊各類道路交通違法違規行為。
各級相關管理部門要在吸取事故教訓的基礎上，加強公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規行為。加大對營運客車、危險貨物運輸車等重點車輛檢查力度。公安交警部門負責打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規定使用安全帶等交通違法行為;交通運輸部門負責查處超限、違規運輸危險品、無從業資格駕駛營運車輛、客運車輛不按規定線路行駛等違法違規行為;農機部門負責整治變型拖拉機超速超載、違規載人、無牌無證等違法違規行為。
(五)推進道路交通安全宣傳教育。
負有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進單位、進社區、進農村、進學校、進家庭等“五進”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強化對駕駛人、農村群眾、學生等重點群體交通法規和交通安全常識的宣傳力度，提高全社會交通參與者的安全意識，鼓勵和引導廣大群眾舉報嚴重交通違法行為。
事故調查報告 2
20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監局、監察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查，現將事故調查情況報告如下：
一、事故相關情況
1.永興熱電公司成立于20xx年4月，住所位于張家港市鳳凰鎮安慶村，注冊資本8000萬元，企業類型為有限責任公司(法人獨資)，經營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產、供應;技術服務。法定代表人屈xx現已離職，公司主要負責人為總經理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮安慶村永興熱電公司，10KV開關室102柜(1#爐送風機高壓開關柜)處。
3.傷亡人員情況：尤xx，男，19xx年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工，于20xx年5月申領“低壓電工作業”類特種作業操作證書，證書編號xx，有效期至20xx年5月。
4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側靜觸頭仍帶電。本次事故發生在該開關柜中部的斷路器手車室內母線側靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
(1)作為全市非省調度地方電廠行業主管部門，市發改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產大檢查。20xx年12月6日，對永興熱電公司進行了現場檢查，發現工作票執行不規范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業人員未持證、鍋爐外(內)部檢測(驗)超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業落實整改;
(2)永興熱電公司廠區所在為張家港市鳳凰鎮魏莊村，而企業注冊地則為張家港市鳳凰鎮安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產目標管理責任書及工業企業安全生產、職業衛生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。
6.專家意見：
尤xx在不具備高壓作業資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業;且在開關柜清灰作業過程中，推開母線側隔板、接觸母線側靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發生;加之作業時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。
二、事故經過及事故救援情況
20xx年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業工程師趙xx根據檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業，并由電氣運行專業工程師季xx簽發“第一類工作票”。電氣檢修電工光xx辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤xx、電氣運行電工沈xx、金xx、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業。
當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光xx等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風機開關柜)、161柜(1#爐水泵電機開關柜)斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內，光xx、金xx、沈xx、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(即為工作票中的“開關清灰”作業)，電氣檢修輔工尤xx則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內部實施清灰作業。8時32分，正在實施清灰作業的光xx發現有弧光閃現，看到尤xx趴倒在清灰作業所在的102柜斷路器室內，立即將其拉出并進行現場急救，后送至張家港市澳洋醫院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。
三、事故造成的'人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤xx，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質
1.事故的直接原因：作業人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規范勞動防護用品的情況下違章作業，擅自實施開關柜清灰作業，并打開母線側隔板直接導致觸電事故發生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產責任制，安排不具備高壓電工作業資格的人員參與高壓設備檢修作業，對從業人員安全教育培訓不到位，未能督促從業人員嚴格執行安全操作規程;對現場作業安全監管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1.電氣檢修輔工尤xx，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內部清灰作業，導致觸電事故發生。尤永鋒對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光xx，對作業現場安全監管不到位，未能及時制止尤xx違章、冒險作業行為，對該事故的發生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業工程師趙xx，對開關清灰作業缺乏針對性安全交底，對該事故的發生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產職責不到位，組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程不力，督促、檢查本單位安全生產工作不力，對該事故的發生負有領導責任，建議安監部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執行安全生產法律法規不嚴，“工作票”管理不到位，對作業人員安全教育培訓不到位，對作業現場缺少安全監管，未能及時發現和糾正作業人員的違章行為，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產安全隱患。永興熱電公司對事故的發生負有責任，建議安監部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執行國家的安全生產法律法規，建立健全本單位安全生產規章制度及安全操作規程，認真開展隱患排查治理，加大對作業現場的監管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應加強從業人員安全教育培訓，確保特種作業人員持證上崗，教育督促從業人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程，不斷提高各類從業人員的安全意識和自我防范意識。
事故調查報告 3
一、事故經過
20xx年4月28 日八點班12點30分左右，xx煤業有限公司井下高爆4#、5#開關均出現故障不能合閘現象，副隊長xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現場進行處理，在處理這一情況之前，已經由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4#、5#開關處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產，井下還沒有恢復雙回路運行。
15點時，在四點班電工入井前，副隊長xxx安排四點班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復為雙回路運行。xxx到達中央變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZ-400開關，導致1#KBZ-630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，xxx立即將1#KBZ-630低壓開關合閘，井下恢復了供電，后來又不知是在操作哪臺開關時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響xx煤業井上下所有動力設備停止運行，通風設施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業務培訓不
到位，電工沒有真正掌握供電系統技能。
2、跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。
3、安全生產責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。
三、防范措施 為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復發生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能，導致誤操作。 2、責任人員未受到處理不放過
針對這次事故的發生，對跟班電工xxx進行教育，寫出事故經過和書面檢查，問題查不清不得上班。
3、事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過
加強對機電隊所有職工的業務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統管理制度。
4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過 加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設備的.保護試驗制度，發現問題及時處理，做到保護靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業供電系統井上下設備，發現隱患，及時處理。
事故調查報告 4
20xx年4月20日6時20分左右，山河建設集團有限公司在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失227萬元。事故發生后，該公司隱瞞不報，直至4月26日死者家屬向有關部門舉報，經查實，該事故是一起生產安全責任事故。
依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱安全生產法）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規和天津市安委會下發的《生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（津安生督〔20xx〕2號）的要求，經區政府批準，20xx年5月21日成立了由區安全監管局、區監察局、區公安局、區總工會、區建設工程質量安全監管支隊及中新天津生態城管委會等部門組成的山河建設集團有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區漢沽人民檢察院反瀆職侵權局派員參加，開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和事故瞞報過程，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
山河建設集團有限公司（以下簡稱山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，為有限責任公司（私營）。注冊資本：31560萬元人民幣；法定代表人：程某財；注冊地址：湖北省黃岡市團風縣團方大道；從業人員：3000余人；經營范圍：建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級、地基與基礎工程專業承包壹級等資質。山河公司為天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程中標項目總包單位。
（二）相關單位情況
1.建設單位：天津英諾旺地投資有限公司（以下簡稱英諾公司）。
英諾公司成立于20xx年3月15日，為有限責任公司（私營）。注冊資本：3000萬元人民幣；法定代表人：張甲；注冊地址：天津生態城動漫中路126號動漫大廈B1區二層201-99；經營范圍：以自有資金向房地產業進行投資，房地產開發與經營等。
2.監理單位：天津開發區建設工程監理公司（以下簡稱開發區監理公司）。
開發區監理公司成于1992年12月30日，為全民所有制國有企業。注冊資本：600萬元人民幣；法定代表人：夏某陽；注冊地址：天津開發區黃海路3號六層605-609室；從業人員：500余人；經營范圍：工程監理服務、工程咨詢服務、工程造價咨詢服務等。
3. 監督單位：中新天津生態城建設管理中心（以下簡稱建管中心）。建管中心受中新天津生態城建設局委托，負責施工現場監督檢查工作。
（三）工程項目基本情況
1. 工程項目整體情況。
天津生態城南部片區新加坡美食城項目立項時間為20xx年3月26日，項目代碼為1223535K7210006，總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米，地基為鉆孔灌注樁，地下一層、主體結構為框架結構。
該項目共分“天津生態城南部片區新加坡美食城項目樁基工程”和“天津生態城南部片區新加坡美食城項目的總承包施工及總包管理工程”兩個標段，分兩次招標和施工，中標施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經竣工。發生事故的工程是“天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程”（以下簡稱美食城項目），該工程招標備案時間為20xx年4月24日，中標開工日期為20xx年4月30日，竣工日期為20xx年8月30日。《建筑工程施工許可證》發證時間為20xx年5月31日，證書編號為20xx-生態建施證-0012。
2. 工程勞務分包合同簽訂情況。
事故調查過程中，山河公司向事故調查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務合同，第一份合同為基礎、主體結構勞務合同（編號為20xx-4-23，開工時間為20xx年4月30，竣工時間為20xx年9月30），該合同已履行完畢；第二份合同為砌筑工程施工勞務分包合同（編號為GF-20xx-00010，開工時間為20xx年10月13日，竣工時間為20xx年10月），在第二份合同中明確華鵬公司授權委托張某謀（男，湖北武漢人 ）為該項目的代理人。經對華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關書證的比對，確認第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實上，砌筑工程的二次結構砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務人員進行施工的。
3. 工程施工情況。
該工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主體封頂，隨后轉入二次結構混凝土、地上砌筑等施工。由于春節原因，20xx年1月4日，美食城項目建設單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》，建管中心也依規向該工程建設單位下發了《中止施工安全監督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復工手續、也未向建管中心報告的情況下，陸續有工人進入該工程工地進行二次結構砌筑施工。
二、事故發生經過、瞞報核查情況
（一）事故發生經過及善后情況
20xx年4月20日上午6時20分左右，張某謀勞務隊伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業時，從沒有安全防護的預留洞口墜落至1樓地面（高度約16米，墜落過程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護模板）受重傷，于7時35分經醫院搶救無效死亡。
（二）事故瞞報及核查情況
事故發生后，山河公司未按規定向安全生產監管部門及行業主管部門報告。20xx年4月26日，死者家屬撥打了110報警電話，中新天津生態城和風路派出所接警，經民警向報警人張某娟（死者長女，湖北省武漢人）了解，4月20日7時左右，張某福在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地施工過程中墜樓，經送泰達醫院搶救無效于當日死亡，死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達成協議，張某娟遂向公安機關報警。濱海新區安全監管局接到市安全監管局核查事故的信息后，立即會同中新天津生態城安全監管局等部門進行核查，山河公司、開發區監理公司均否認發生生產安全事故，并出具了書面說明，后經進一步調查確認，4月20日上午6時20分左右，該項目發生一起高處墜落死亡事故，山河公司存在瞞報事故行為。
三、事故造成的'人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故傷亡情況
事故造成1人死亡。死者，張某福，男，63歲，外來務工人員，湖北省武漢東西湖人。
（二）直接經濟損失
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86），認定該事故造成的直接經濟損失為227萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
張某福在未設防護欄桿、洞口下未張設安全平網的5樓預留洞口（寬約50cm、長約2800cm）旁作業時墜落，并且同位置2-4層洞口設置的防護板不符合安全規定，未起到防護作用，直接墜落至1樓。
（二）間接原因
1. 山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。
（1）違規分包。將建設工程分包給不具備砌筑作業分包資質的自然人張某謀。
（2）違規施工。在沒有履行任何復工手續也未向建設監管部門報告的情況下擅自施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理。
（3）安全教育、告知和檢查缺失。未對張某福等作業人員進行安全教育培訓；未向作業人員告知臨邊作業的危險性；違規施工期間現場檢查缺失，現場臨邊防護不到位的事故隱患未能得到及時發現和消除。
2. 開發區監理公司
對建設項目施工現場安全生產條件及施工單位履行安全職責情況督促檢查不到位。發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監管職責。
（三）事故性質
經調查認定，山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報的生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1. 程某財，山河公司法定代表人，負責公司的全面工作。履行安全生產管理職責不到位。未認真督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有領導責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入30%的罰款。
2. 何某，山河公司天津分公司副總經理，是該項目的主要負責人。未履行安全生產管理職責。事故發生后沒有依法報告事故。其行為違反《安全生產法》第八十條第二款之規定，對瞞報事故負直接責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入60%的罰款。
3. 周某旺，開發區監理公司美食城項目總監理工程師代表，是該項目安全監理的直接負責人。發現施工現場沒有履行復工手續施工，向總包方下達監理通知單要求停止施工，但在總包方不接收的情況下，沒有向本單位負責人報告，也未向建設行政主管部門報告，履行安全職責不到位。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和第四十三條第一款之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政記過處分。
4. 張乙，開發區監理公司美食城項目監理機構負責人及總監理工程師，未根據工程進展檢查監理人員工作情況，致使項目總監理工程師代表履行安全生產監理職責不到位，放任違規施工行為。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和《建設工程監理規范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3條之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政警告處分。
（二）事故責任單位的責任認定及處理建議
1. 山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。將建設工程分包給不具備砌筑作業分包資質的個人；在沒有履行任何復工手續也未向監管機構報告的情況下帶隱患施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理；安全教育、告知、檢查缺失，現場事故隱患未能得到及時消除；事故發生后，存在瞞報行為。其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規定，對事故發生負有責任。綜合裁量，建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十六條第（一）項之規定，對其處以100萬元的罰款，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，對其處以20萬元的罰款，共計120萬元。依據《天津市建設工程施工安全管理條例》、《關于加強我市建設工程生產安全事故行政處罰工作的通知》（建筑〔20xx〕16號）規定，建議市建委對其處以停止在天津市參加投標活動3個月的行政處罰。
2. 開發區監理公司教育和督促項目監理人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度不夠。監理人員發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監理職責。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條第二款之規定，建議中新天津生態城管委會（建設行政主管部門）依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（三）項之規定，對其處以10萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
（一）認真落實企業安全生產主體責任
山河公司要深刻吸取事故教訓，嚴格執行建筑施工相關法律法規、規章制度，全面履行安全生產主體責任。一是要建立和完善項目的安全管理體系，使項目施工全過程受控；二是加強外包隊伍的管理，嚴禁將工程發包給不具備相應資質的單位或個人；三是落實安全教育培訓，提高管理人員、作業人員安全責任和技能，未經安全生產教育和培訓合格的人員，不得安排其上崗作業；四是向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施；五是開展全面安全隱患排查，落實日常安全巡查，及時消除施工現場物的不安全狀態，糾正現場作業人員的不安全行為；六是依法依規報告生產安全事故，杜絕瞞報、遲報和漏報行為。
開發區監理公司要建立健全隱患排查等規章制度，依法認真履行監理職責。加強對監理人員的管控，確保監理人員認真履職；嚴格審查外包隊伍資質；在實施監理過程中，要加強施工現場安全隱患巡查，發現安全事故隱患，及時要求施工單位整改或暫停施工，并及時報告建設單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時向建設行政主管部門報告。
（二）認真落實行業主管部門安全生產監管責任
中新天津生態城建設管理中心作為行業主管部門，要加強對區域各建設項目的安全監管，認真組織開展專項檢查，做好日常巡查。對項目建設過程中的違法違規行為要及時發現并查處，要督促建設單位落實安全主體責任，確保項目建設的安全。
中新天津生態城管委會要在事故結案3個月后，對事故相關單位的事故防范和整改措施的落實情況進行檢查。
事故調查報告 5
近日，《哈爾濱市食品安全事故應急預案》出臺。根據《預案》要求，哈市將加強食品安全日常監測工作，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警，按照事故級別啟動應急預案，發生事故需在1小時內初次報告。
A 按照事故級別啟動應急預案
《預案》按食品安全事故性質、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級）、重大食品安全事故（Ⅱ級）、較大食品安全事故（Ⅲ級）和一般食品安全事故（Ⅳ級）4個級別。
接到食品安全事故報告后，各區、縣（市）食品藥品監管（市場監管）部門應按照事故等級啟動食品安全應急預案。了解情況后，分別向本級政府和上級食品藥品監管局報告。轄區市場監管部門應立即會同同級衛生計生部門，按照《食品安全法》規定和各自職責分工進行調查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應的建議，經市政府批準后，成立哈爾濱市食品安全事故應急處置指揮部（以下簡稱指揮部），統一領導和指揮事故應急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區、縣（市）政府組織成立相應的`應急處置指揮機構，統一組織開展本行政區域事故應急處置工作。
B 加強食品安全日常監測預警
食品安全監管部門應按照各自職責，加強對重點品種、重點環節、重點場所、重大節日、國家重大活動期間的監管工作。尤其是高風險食品種植、養殖、生產、加工、包裝、貯藏、經營、消費等環節的食品安全日常監測，及時分析監測結果。同時，依托國家及省食品安全風險監測網，開展全市食品安全風險監測工作，對食品安全狀況進行全面、系統、科學的監測、分析，及時發現食品安全隱患，為政府決策提供科學依據。
相關部門應按照各自職責，對監測數據、食品安全信息進行匯總、評估，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警。
C 處理結束10日內作出總結報告
《預案》要求，事故發生地人民政府或有關部門應在初步核實食品安全事故后1小時內作出初次報告；根據事故處理進程或者上級要求隨時作出階段報告；在事故處理結束后10日內作出總結報告。其中初次報告應盡可能報告事故發生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數、事故報告單位及報告時間、報告單位聯系人員及聯系方式、事故發生原因的初步判斷、事故發生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應報告事故的簡要經過。
在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發生發展的客觀規律，結合實際情況和防控工作需要，根據評估結果及時調整應急響應級別，直至響應終止。
事故調查報告 6
一、事故發生時間：
20xx年xx月xx日上午8點20分左右
二、事故發生地點：
東北礦段410水平北頭掘進面
三、事故類別：
重傷
四、傷害人及傷害情況：
傷害人：xx，男、1xx3年8月4日出生，恒華公司出渣工。傷害部位：急性一氧化碳中毒。
五、事故經過：
20xx年xx月xx日上午早班，出渣工、兩人于7點20分到達413水平風機開關處，對410水平北頭掘進通風作業后，于8點20分左右再進入410水平北頭掘進面，同時對前班卸下的一節風筒布進行對接和噴水，和發現空氣不好中毒后，兩人跑至410水平北頭架棚處，無法走動，躺在巷道內，繼續往外跑，此時管理人員準備進入工作面時發現，將其二人搶救至410水平掘進口處，后送大田民生醫院救治，醫生診斷為：一氧化碳中毒、前列腺輕度增生;
六、事故原因及責任分析：
造成該起事故由于410水平北頭掘進面彎道過多，形成四方形、且距離較遠，通風效果差，空氣不流暢，死角過多，導致事故發生。
七、防范和整改建議：
公司應改進作業面通風布局，410水平北頭掘進面彎道過多，改為直道巷道，安裝通風局扇。
事故調查報告 7
20xx年度共發生各類安全生產事故共計14起，2例工人在宿舍內因突發疾病死亡事故。安全生產事故造成14人不同程度受傷，其中11人重傷，3人輕傷，1例外架倒塌事故（無人員傷亡），直接經濟損失1066549元。從事故類別來看，8起高處墜落事故，3起物體打擊事故，1起起重事故，1起車輛傷害事故，1起架體倒塌事故。
上述事故類別中，高處墜落事故中造成7人重傷，1人輕傷；物體打擊事故造成2人重傷，1人輕傷；起重事故造成1人輕傷；車輛傷害造成2人重傷。從事故統計來看，高處墜落為各類事故之首，造成的傷害人數累計也最多，其次是物體打擊和起重傷害事故。
建筑工地五大傷害事故中，高處墜落事故一直居高不下。高處墜落造成傷害的原因無非有如下幾點：
1、從腳手架或垂直運輸設施墜落（重傷2人）
2、從洞口、樓梯口、電梯口、天井口和坑口墜落（重傷1人）
3、從樓面、屋頂、高臺邊緣墜落（重傷1人）
4、從施工安裝中的工程結構上墜落（重傷1人）
5、從機械設備上墜落（0人）
6、其它因滑跌、踩空、拖帶、碰撞、翹翻、失衡等引起的墜落（重傷3人，）
其次的物體打擊事故中：
1、物體打擊空中落物、崩塊和滾動物體的砸傷（重傷1人）
2、觸及固定或運動中的硬物、反彈物的碰傷、撞傷（重傷0人、輕傷0人）
3、器具、硬物的擊傷（重傷1人，輕傷1人）
4、碎屑、破片的飛濺傷害
5、車輛傷害造成2人重傷，起重傷害造成1人輕傷。
20xx年高處墜落事故為6起，造成的人員傷亡為8人，20xx年度為8起，造成8人不同程度受傷（其中重傷7人，輕傷1人）。從數字上面看，高處墜落事故并沒有得到很好的控制，較20xx年（22起）相比，雖然總體事故率有所下降，但是從事故類別來看，高處墜落事故始終站各類事故之首，發生部位相對也較為分散，這說明項目在注重各類易發高處墜落部位（如各類臨邊洞口）的防護后，相對其他易發部位也存在管理薄落的現象。比如各類臨時通道不規范搭設造成的墜落和臨時登高設施的踩空、滑落現象。
在項目檢查過程中發現，項目在各類登高臨時設施的使用方面較不規范，使用的人字梯用木板拼制，中間無拉繩或拉繩使用不規范。這樣的登高用具，在人員登高時稍一用力，極易造成踩空滑落或人字梯斷裂現象。還有就是綁扎鋼筋時，用木板穿在下面的鋼筋空隙里面，直接踩在木板上面綁扎上面的鋼筋，周邊無任何防護措施。大多數項目在臨邊洞口的防護上，基本都能夠按照定型化、工具化的設施設備進行安全防護，但是個別小型洞口，臨時搭設的通道方面的防護還有不到位的.情況。發生的幾起事故，也正是工人在這些部位走動，造成了墜落傷害事故。這些部位的安全隱患，在20xx年度的安全檢查中，尤其應引起重視。規范各類臨時通道搭設，現場各類中小型洞口和隱蔽部位的臨邊防護，都應該督促現場安全員加強安全管理。
還有就是起重傷害事故，個別項目部還存在使用不符合要求的無證人員在現場進行起重指揮作業，對此現象，公司已發文各項目部，在檢查過程中如再發現類似現象，將嚴格按照文件執行，發現一起處理一起，絕不姑息。從源頭上減少安全生產隱患，從而減少事故的發生。
20xx年度2起因疾病死亡事故中，1起為無法預料的心臟病猝死，另外一起為工地超齡人員心臟病突發經搶救無效死亡事故，兩起事故賠付金額為320000元，占事故總費用的30%。雖然公司明令禁止超齡人員進場施工，但是項目安全管理方面還是未引起重視，造成該起事故的發生。項目安全員反映說，有時候為了趕工期，分包班組會突擊從外面調人進場，并未在安全部門備案，造成安全部門難以對這部分人員進行有效掌控。對于這方面的管理，安全部每到一個項目，都會督促項目加強人員備案登記制度，即使工期緊張，人員登記備案也不應疏忽，應從源頭上對進場人員進行有效掌控。在今后的檢查中，安全部將采取對現場人員抽查，然后在實名制名單里面核實，對嚴重違反備案登記的項目，嚴厲懲處，并予以公示。爭取在短期內，有一個好的改觀。
安全管理是項目施工過程中貫穿始終的一項工作，目前公司承攬項目多，分布地域廣，在建的21個項目中，因其施工特點不同，承包模式不同，所以各項目的安全管理方法也有所不同。但是從事故產生的根本原理中，造成事故的原因卻基本相同。人為的不安全因素，個人安全意識，永遠是事故產生的首要因素。所以，在以后的安全管理工作中，加強人員安全意識宣傳教育，強化專職安全管理人員教育培訓，大力推行各類定型化、工具化的安全設施設備，是安全管理中的工作重點。公司加強項目施工現場巡查力度，加強隱患排查整改措施力度，是項目減少安全生產隱患的有力保障。為保證各類隱患的有效整改，從制度上嚴格執行對項目的獎懲管理措施，形成一種有效地的約束力。
安全管理，預防為主；防微杜漸，警鐘常鳴！
事故調查報告 8
20xx年xx月xx日xx時許，xx市xx職業培訓學校發生火災，無人員死亡。根據《中華人民共和國消防法》《xx省消防條例》等有關法律法規的規定，xx市人民政府組成“5.18"火災事故調查組開展事故調查工作，現將情況報告如下：
一、事故發生單位概況
xx市xx職業培訓學校為民辦學校，負責人xx，辦學類型為計算機操作員、焊工、車工，發證機關是——市勞動和社會保障局（批準文號為——勞社技[20xx]4號，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。該校位于xx路2789號，路西臨街樓房，南北走向，建筑屬二級耐火建筑。該校辦學場所系租賃，出租單位是xx市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布：一樓為門面房分別承包給6個商戶，二樓至四樓及五樓一半被xx培訓學校租用，二樓為車床操作間、儲藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人xx，經濟性質是集體所有制，經營方式為批發、零售，經營范圍是百貨、農業生產資料、土產、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材（經營范圍沒有場地租賃）。
二、事故發生經過和事故救援情況
5月18日22時許住在三樓的培訓學校職工——-剛躺下準備睡覺，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看，推開操作間門發現有火光和濃煙后，立即上三樓叫司機和學生并到一樓讓值班人員把大門打開，讓人員到臨近消防一中隊報警。當時樓上共有師生26名，聽到呼喊后有部分師生跑到樓下。xx市消防一中隊接到哨兵報警后，立即出動水罐車三輛、搶險救援車一輛，官兵22人趕往現場。22時33分，經過15分鐘緊張有序的搶救，剩余被困人員被安全營救，23時10分，火勢被完全撲滅。
經調查，著火部位位于車床操作間東北角的木質隔斷墻，該操作間北墻靠東側擺放有木質柜子一個，木質柜子西側有一木質門，靠操作間東墻有木質儲物柜12排、靠儲物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個臺式車床、靠操作間北墻有2個臺式鉆床和4個臺虎鉗。此次火災過火面積20余平方米，其中儲物柜燒毀2排、木質柜子部分炭化、木質隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故未造成人員傷亡，直接經濟損失600元。
四、事故發生的原因
經詢問單位當事人和現場勘查，該火災系電路老化發生短路起熱，引燃木質隔斷而發生的。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）單位責任
1、xx市xx職業培訓學校，其教學需要的實習操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關規定。建議勞動和社會保障部門根據《民辦職業培訓學校設置標準》，吊銷其民辦學校辦學許可證。
2、東郊供銷社超范圍經營，將場地租賃給不具備安全條件的生產經營單位和個人，形成“三合一”場所。同時該單位沒有按照《安全生產法》第四十一條的要求對承租其場所的生產經營單位和個人的安全生產工作統一協調管理。建議魏都區政府對其單位相關責任人進行處理。
（二）有關人員責任
1、xxx，作為xx市xx職業培訓學校負責人，負責學校全面工作，沒有認真履行職責，忽視學校消防安全管理，重經營輕安全，未落實消防安全責任。根據《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國刑法》和《河南省消防條例》的規定，——對此火災事故負有領導責任。根據《——-省消防條例》第50條，對其予以行政拘留3日處罰（已執行）。
2、xxx，男，漢族。20xx年10月至今，任xx區文會辦事處安監站站長，負責轄區辦事處轄區內生產、經營單位隱患排查和安全生產工作。對事故應負領導責任，建議責令其作出書面檢查，并給予誡勉談話。
3、xxx，男，回族。20xx年12月至今，任xx區文會辦事處副主任（正科級），20xx年7月至今分管安全生產監督管理站。對事故應負重要領導責任，建議責令其作出書面檢查。
4、xxx，男，漢族。20xx年2月至今，任xx市勞動保障局職業技能開發科負責人（副科級）。對事故應負領導責任，建議責令其作出書面檢查。
六、事故教訓
這次火災事故的發生并非偶然，我們必須認真汲取事故教訓：
一是各級領導、各有關部門在貫徹“安全第一、預防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把“預防”放在第一位，在切實消除各種事故隱患，扎扎實實做好各項基礎工作中還存在薄弱環節。二是一些單位在工作中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實處，忽視安全，片面追求經濟效益，違反國家有關法規，現場管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是——-市——職業培訓學校作為安全生產的.主體，安全生產責任制不落實，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施，員工缺乏安全知識，安全教育不夠。四是各級的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關部門每年都開展“安全生產月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發生火災事故來看，都存在企業員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設施、設備，逃生和自救能力差等問題。
七、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經濟損失，但教訓十分深刻，如果發現和救援不及時，勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發生，提出如下防范措施和整改建議：
（—）各單位要吸取此次事故的教訓，健全和落實防火安全責任制，防止類似事故再次發生。同時，要求各單位做好安全生產常識宣傳教育，提高全體市民安全防范意識。
（二）各縣（市、區）人民政府、各部門要結合隱患排查和百日安全督查，督促學校、旅游、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點開展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項整治工作，切實消除上述場所和企業中存在的火險隱患。
（三）勞動和社會保障部門要根據《民辦職業培訓學校設置標準》嚴格民辦學校許可證審批手續。同時，按照《xxx市火災隱患排查治理工作實施方案》，對由本部門頒發辦民辦學校許可證的單位，進行一次全面消防隱患排查，對排查出的隱患要及時消除，不能滿足消防安全條件的，堅決給予取締。
（四）公安消防部門要繼續深入開展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫院、學校、網吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點，集中力量搞好火災高發時段、防范薄弱時段的執法檢查和夜間突擊檢查，從嚴從細，不留死角。
事故調查報告 9
20xx年xx月xx日中午12：00時，xx項目部民工宿舍(二區)，發生火災事故， 造成兩幢二層的活動板房全部被燒毀，所有工人安全撤離，沒有造成人員傷亡。現將火災事故具體情況向公司呈報如下：
一、事故發生經過：
20xx年xx月xx日中午12：00時左右在二區民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人(37座外架班)發現對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現場進行搶救，同時拔119求救。由于水源不足，加上風力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到，并立即投入搶救，經過半個多小時的撲救，大火終于被撲滅。
二、事故造成的損失：
在此次火災事故中，由于管理人員及時趕到，并迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡(注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴重)。事故中有兩幢活動板房(一幢3K*9K、一幢3K*15K)被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車(一輛)等也被燒掉，約計經濟損失三十多萬。
三、事故原因：
初步確定為用電量過大電線起火，而導致火災的`發生。
四、事故處理：
1、受災工人均已轉移到項目部內的生活區安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規定每人暫時發放500元生活費，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。
2、火災現場屋架已用機械拆除，并且安排了人員進行清理，清理工作基本完成。
3、事故發生后項目部已及時向甲方、監理，以及我公司電話報告了事故發生的大體情況。在搶救過程中甲方、監理都到現場參與指揮，事后我公司領導也到現場了解情況，并主持召開現場會，商議了人員安置及賠償問題。
五、事故總結：
1、增強安全管理是保證職工生命、財產安全的重要措施。
2、由于第二生活區離飯堂較遠，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導致電線起火發生火災。
3、安全管理不到位，不能及時發現情況以預防隱患，防止事故發生。
4、臨電安裝不規范，保險絲沒有發揮作用。
5、消防安全不到位，現場沒有消防用水，只有生活用水。火災剛發生時火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。
6、吸取事故教訓，項目部對生活區進行了大檢查，對不合格、不規范的進行大整改。明確生活區的專職管理人員，落實宿舍的各項管理制度，每周、每月對宿舍進行定期檢查，保證管理出一個安全、舒適的生活區。
事故調查報告 10
1.目的
為做好各類工傷事故報告及調查處理，積極采取各項有效的防護措施，避免或預防類似事故的發生，根據國家的相關法律、文件，特制訂本規定。
2.適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車(含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司)工傷事故報告與調查處理管理。
3.定義
3.1工傷事故：本規定所稱工傷事故是指職工在生產勞動過程中發生的人身傷害和急性中毒事故。
3.1.1未遂事件：是指發生事故的條件已經具備，或雖然發生了，但未造成人員傷亡的事件。
3.1.2包扎/急救事故：經過醫藥箱藥物或在醫務室簡單處理，不需要進一步去醫院處理即可繼續工作的傷害事故。
3.1.3可記錄事故：指所發生的傷害經醫院處理后暫時難以繼續原工作內容，但不損失第二個工作日的傷害事故。
3.1.4輕傷事故：指根據《事故傷害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故
3.1.5重傷事故：指根據《事故傷害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。
3.2職業病：指勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規定的法定職業病范疇內，并經所在地衛生行政部門批準的醫療衛生診斷機構診斷為職業病的疾病。
3.3事故處理“四不放過”：事故原因分析不清不放過;事故責任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關責任者沒有受到處理不放過。
4.責任
4.1消防與安全(MSF)是公司內工傷事故調查處理的主管部門，組織或參與公司內工傷事故的調查、處理、整改跟蹤和管理工作。
4.2安全保障規劃與控制(MSP)負責工傷的'認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
4.3職業健康(MSH)是公司內職業病、工傷醫療救助的主管部門，負責公司內職業病、工傷醫療救助、工傷康復情況和勞動能力鑒定的管理工作。
4.4人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門，負責職工工傷待遇的管理工作。
4.5事發各級部門是事故處理的責任部門，負責事故現場的搶救、事故的上報、組織或參與事故的調查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實施等工作。
4.6工會參與并監督各類職工傷害事故和職業病的調查、處理以及善后工作。
4.7滬外工廠行政管理部門負責(或配合)滬外工廠工傷事故的上報、調查、處理、整改落實、醫療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5.規定
5.1工傷事故報告
5.1.1發生工傷事故后，事故現場有關人員應當立即報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應報告MSH/滬外工廠行政管理，并應當及時采取自救、互救措施，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。
5.1.2事發K2部門領導接到事故報告后，應立即報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發生的12小時內將工傷快報發送公司MSF。
5.1.3事發所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經理、工會主席。
5.1.4公司總經理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質分條線及時報告上汽集團安監中心，區安監、公安、檢察、工會等相關部門，并由上汽集團依法上報市局相關行政部門;滬外工廠負責人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質分條線及時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當地安全生產監督管理局，總工會，當地公安部門和人民檢察院。
5.1.5事故報告內容包括：
(a)事故發生部門概況;
(b)事故發生的時間、地點以及事故現場情況;
(c)事故的簡要經過;
(d)事故已經造成或者可能造成的傷亡人數(包括下落不明的人數);
(e)初步估計的直接經濟損失;
(f)事故控制情況，已經采取的措施;
(g)其它應報告的情況。
5.1.6事故出現新的情況，應當及時補報。新的情況主要指：
(a)事故發發生之日起30日內，傷亡人數發生變化的;
(b)道路交通事故、火災事故發生之日起7日內，傷亡人數發生變化的。
5.1.7事故發生后，有關部門和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何部門和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。
因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志，拍攝或繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。
5.1.8情況緊急的場合，各相關人員均可越級報告。
5.1.9MSF收到事故快報后，應根據公司規定或領導要求快報兩辦，并責成督促工傷事故調查牽頭部門成立事故調查小組，開展事故的調查和處理工作。
5.2工傷事故現場處理
5.2.1工傷事故事發K2部門領導接到事故報告后，應立即啟動相應的安全生產應急救援預案，親自或指定人員趕到現場，保護好事故現場，做好標記，并迅速采取措施，搶救人員和財產，防止事故的進一步擴大。
5.2.2工傷事故發生后，事發K2部門應立即組織事故現場的作業人員，召開現場會，通報事故情況，做好員工的思想工作，總結事故教訓，并做好繼續生產的準備。
5.3工傷事故調查小組組成：
5.3.1未遂事件、包扎/急救事故、可記錄事故由事發K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產、技術、安全的專業人員組成事故調查小組。
5.3.2輕傷事故由事發K1/R1部門牽頭，組織事發K2部門，事發K1/R1部門工會、分工會等相關的生產、技術、安全的專業人員組成事故調查小組。
5.3.3重傷、死亡事故由區人民政府牽頭，組織區安監局、區總工會、監察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調查小組;滬外工廠的由當地人民政府牽頭，組織當地安監局、總工會、監察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調查小組;公司負責人或其指定部門應牽頭，組織事發K1/R1部門、分工會和公司工會及相關生產、技術、安全的專業人員組成事故調查協助小組。
事故調查報告 11
一、事故經過
20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院推薦轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院推薦轉北京積水潭醫院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。
事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解狀況。還原現場狀況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的`預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。
事故調查報告 12
20xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“54”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看xx省xx市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生的背景情況
xx省xx市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到開發xx新區建設的施工企業，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給xx省xx市建設工程公司，與xx省xx市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：5332247)是屬舅侄關系.
二、事故發生的經過
20xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。
就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經濟損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710xx56屬xx省xx市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬xx省xx市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“54”安全生產事故發生的原因如下：
（一）直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業;
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
（二）間接原因
1、xx縣建設局對該建筑企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;
2、xx省xx市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的`根源所在。
（三）事故性質
通過調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發生在xx縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。
（四）事故責任的認定及對事故責任人的處罰
xx省xx市建設工程公司xx項目部有規范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對xx省xx市建設工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好后車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由xx省xx市建設工程公司xx項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發生。
2、“54”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“54”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;
(2)健全內部安全生產規章制度;
(3)把安全生產責任落實到人;
(4)加強現場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產知識的教育和培訓。
(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
事故調查報告 13
20xx年3月28日18時08分左右，xx公司耒陽環境分公司在清理#6灰庫時，發生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失120萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和耒陽市人民政府辦公室《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（耒政辦通字[2007]22號）規定，由耒陽市安全生產監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故聯合調查組，調查組由市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人參加。
聯合調查組通過調查，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故發生時間：20xx年3月28日18時08分。
（二）事故發生單位：耒陽市宏峰土方工程有限公司。
（三）事故發生地點：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號（xx公司耒陽環境分公司#6灰庫）。
（四）事故類別：坍塌事故。
（五）傷亡人數：死亡1人。
（六）直接經濟損失：120萬元。
二、基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1、xx公司耒陽環境分公司，為有限責任公司分公司，營業場所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負責人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，營業期限：長期。企業營業執照注冊號：430481000003175，經營范圍：環保及節能新技術、新產品和新能源的研究、開發及應用推廣服務；粉煤灰產品、脫硫副產品的研究、開發、銷售和相關的技術服務；發電設備的安裝、檢修及技術咨詢和其他勞動服務，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售。公司組織機構代碼：67076466—7，機構類型：企業非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。公司共有員工15人，下設辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產部，主要業務：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售，2015年公司完成粉煤灰銷量296943.9噸，石膏銷量4.51萬噸，完成爐渣銷售收入1xx。64萬元，加氣砌塊磚年生產10.3萬立方，銷售10.23萬立方，庫存2000立方，全年實現銷售收入xx79.65萬元。
2、耒陽市宏峰土方工程有限公司，為有限責任公司，注冊號：430481000010750，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人：伍永匡，注冊資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立于2005年11月29日，營業期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，經營范圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務，建材銷售。公司組織機構代碼：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。
（二）事故灰庫情況及工作流程。#6號灰庫為細灰/二級粉煤灰庫，于2008年11月建成投產，鋼筋混凝土結構，總高25米，存灰庫底距一樓地面高10米，直徑12米，壁厚40厘米，灰庫可容灰1469立方米。燃煤發電粉煤灰產生的流程：市場采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統輸送至渣場或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進行煙氣分離，分離出的氣體經過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經過分選裝置，分選為一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰庫，二級灰送入#6灰庫，再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車進入市場。
（三）承發包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同，合同編號：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價包干方式承包#6灰庫清庫工程，簽訂了安全協議，約定工程地點：xx公司生產區域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容：人工在灰庫底開放灰孔，庫內灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進入庫內輔助清理，包括用人工撬松結塊灰、鑿除粘結底壁的灰，使灰庫內壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預計清灰600噸，用汽車運到指定地點。
三、事故發生經過
20xx年3月28日14時30分左右，耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡帶領伍永軍、陸運生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環境分公司#6灰庫施工現場，伍永匡先上到#6灰庫庫頂，打開進出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進灰庫，半小時后，把公雞拉上來，發現公雞沒有什么異常反應。伍永匡認為可以開始作業了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風機，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去，到#6灰庫里面清灰作業。按照清灰作業時間每次不超過15分鐘的規定，伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進入#6灰庫進行清灰作業。一輪過后，因伍永軍有清灰工作經驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是伍永軍一個人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來休息一會再下去。伍永匡和梁先慶在上面進行現場監護并拉好安全繩。17時50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時05分，伍永匡叫他出來，伍建國應了一聲，2—3分鐘后，伍永匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時沒聽到伍建國應答，庫內無燈，拉安全繩又拉不動，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發現安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰后，看到伍建國手里拿著扒子，頭朝灰庫壁，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動，所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話，并電話報告了曹建慧（甲方安全員）。后來，現場救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉，18時50分左右，伍建國順著漏孔滑了出來，現場人員立刻把伍建國抬到120急救車上，送往耒陽市人民醫院搶救，20時00分左右，伍建國經耒陽市人民醫院搶救無效死亡 。
四、事故原因及性質
（一）事故的直接原因
1、死者伍建國為清灰方便，違反操作規程，擅自解掉身上的安全繩，在灰庫里進行清灰作業，把自己置于無安全防護狀態。
2、作業場所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業視線受到很大影響，對作業周邊情況看不太清楚。
3、作業場所內地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作業場所內粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結層，但很不穩固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建國作業15分鐘后返回時，在斜面上突然滑倒，滑進下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導致其窒息身亡。
（二）事故的間接原因
1、安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡本人文化程度有限（小學文化），沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進行的，致使員工安全生產意識不強，對違規作業認識不夠，對違規作業可能帶來的嚴重后果預想不足。
2、安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡沒有學習《安全生產法》等法律法規，沒有組織制訂本單位安全生產規章制度和操作規程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。
3、安全監護不到位。作業場所內沒裝防爆燈，現場監護人員沒帶照明燈具，無法觀察作業人員是否正確系好安全繩，現場監護不力。
4、安全措施不落實。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施，其中要求清灰作業人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大，經過15分鐘重體力勞動后全身乏力，滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆，導致事故的發生。
（三）事故性質
經調查認定，xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。
五、事故責任劃分及處理意見
（一）建議免予追究責任的個人
伍建國，安全意識淡薄，違反操作規程作業，在灰庫清灰作業時擅自違規解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）建議給予行政處罰的.單位
耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產意識淡薄，對違規作業思想認識上不夠重視；施工現場安全管理不嚴格，未及時發現違規作業行為并予以制止和糾正，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的人員
伍永匡。男，45歲，耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責，公司安全生產責任機制不健全，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致發生“3.28”窒息事故。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
（一）耒陽市宏峰土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動，全面排查安全隱患，堅決做到不留余地、不留后患、不留死角，對發現的事故隱患，要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程，并教育和督促員工認真落實，對違規作業行為，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業、特種作業等作業，現場一定要有專人監護，認真履行高危作業管理制度并嚴格執行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類似事故的發生。
（二）耒陽市宏峰土方工程有限公司要加強安全生產管理，認真按照相關法律、法規及行業規定要求，落實安全生產制度。公司相關負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓，切實轉變工作作風，增強全體員工安全生產意識，增強安全生產責任心，深入作業現場，全面排查事故隱患。增強安全生產事故應急演練，并按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第xx號）的要求，建立健全安全生產事故隱患排查治理等各項制度，采取有效措施，狠抓落實。
（三）強化安全教育和培訓，提高員工隊伍整體素質。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進一步加強安全培訓教育工作，強化員工的安全教育培訓，開展高危作業人員知識專項培訓教育，加強對違規作業危害的宣傳教育，增強從業人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時工、合同工等進行強制性安全培訓，做到先培訓、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能后，方能安排上崗作業。
（四）xx公司要加強外包工程監管，指定專人負責，嚴格細致審查承包單位的安全措施，并嚴格督促承包單位認真抓好措施落實；同時，要加強工程現場監督檢查，對所有外包工程的施工現場，做到始終有人在現場監督檢查，及時發現和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發生。
事故調查報告 14
本報告旨在對某公司發生的一起事故進行全面調查分析，以掌握事故原因和措施，提高安全生產意識和應急能力，保障職工人身安全。
一、事故經過。
于5月25日下午2時許，某公司生產線發生了一起機械安全事故。當時，工人劉某正在負責xxx設備的操作，在生產過程中，由于設備出現異常，造成劉某手臂受傷，被緊急送往醫院治療。經查，事故原因是設備保養不到位，導致設備異常操作。
二、事故原因分析。
在事故調查過程中，發現該公司對設備的保養存在問題。首先是針對設備的維護保養不到位，公司未能對設備進行定期檢測和保養，導致設備在使用過程中出現異常。其次，員工操作不規范，也是事故的重要原因之一。在事故發生前，劉某并未遵守相應的使用規則，沒有按規定操作。
三、事故處理措施。
針對上述事故原因，公司將采取以下措施進行整改：一是對設備進行全面的檢測和保養工作，確保設備的正常運行。二是加強對員工的培訓和教育，提高其操作技能和安全意識。三是修訂企業安全生產規定，強化安全管理，加強日常監管和督導。
四、結論和建議。
本次事故給公司帶來了較大的損失，也對員工的安全造成了威脅。在今后的生產經營中，公司應該認真總結此次事故的教訓，加強管理和改進工作，落實企業安全生產責任，提高員工安全生產意識和技能，實行科學合理的安全生產管理，打造安全穩定的生產環境，以推動公司安全生產工作的不斷發展和提高，保障公司的生產經營正常運行。
五、附錄。
本次事故調查過程中所涉及的文件如下：
1.設備操作規程；
2.設備日常檢修記錄；
3.員工培訓和安全生產教育記錄；
4.現場勘察記錄。
附：某公司安全生產責任制。
1.加強安全生產管理，制定科學合理的安全生產規程和制度，貫徹執行，并對其進行定期檢查和評估。
2.對新員工進行入職培訓，包括安全生產規定、安全設施、安全知識等方面的知識，以提高員工的.安全水平。
3.定期檢查公司內部生產設備的安全狀況，對設施、采用規程、操作規程等方面進行不斷完善和提高。
4.采取積極有效的措施，預防、消除安全生產事故隱患，對事故隱患進行整改和防范。
5.設立安全生產工作機構，配備專業人員，負責安全生產工作的日常管理和協調工作，并不斷推動安全生產工作的發展和提高。
6.加強安全宣傳教育工作，提高員工的安全意識和技能，建立安全文化和企業形象，推動企業的安全生產工作具有可持續發展的動力。
事故調查報告 15
一、事故基本情況
單位：機運隊
時間：9月6日16時05分
地點：主運大巷750米處配電點
原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。
傷亡情況：無
直接經濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。
二、事故詳細經過
2014年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉，1140饋電開關跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。
16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關絕緣用具。 16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現場分析和故障診斷。
17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損，負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關的`連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發現短路點；1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞，但其他位置完好無損，經搖測該線路正常。
17:10分，聯系隊組值班隊長和調度室，要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。
17:30分，分析故障原因后，經陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。
17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。
18:30分，損壞開關拆除完畢。
18:40分，新饋電和真空開關到位。
18:50分，損壞開關升井。
20:50分，所有線路恢復供電。
21:20分，饋電及真空饋電各項整定調試完畢，主運大巷皮帶起車。
三、事故原因分析
在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損
壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。
四、對事故責任者的處理意見
1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發現隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。
2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。
3、機運隊長黨少敏，現場管理不到位，對其給予300元罰款。
4、機電科長王愛國，監管不到位，對其給予300元罰款。
五、預防事故重復發生措施
1、此次事故進行全礦通報批評，相關人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發生。
2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。
3、對于750米處機電硐室，制定相關制度，閑雜人等不得入內。
4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。
5、加強職工專業技能培訓，提高業務水平。
6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故現場照片
調查人員（簽字）：
現場照片：
KBZ16-630饋電開關接線腔 QBZ-80啟動器接線腔
事故調查報告 16
一、事故經過
20xx年4月28日八點班12點30分左右，xx煤業有限公司井下高爆4#、5#開關均出現故障不能合閘現象，副隊長xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現場進行處理，在處理這一情況之前，已經由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4#、5#開關處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產，井下還沒有恢復雙回路運行。
15點時，在四點班電工入井前，副隊長xxx安排四點班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復為雙回路運行。xxx到達中央變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZ—400開關，導致1#KBZ—630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，xxx立即將1#KBZ—630低壓開關合閘，井下恢復了供電，后來又不知是在操作哪臺開關時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響xx煤業井上下所有動力設備停止運行，通風設施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能。
2、跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。
3、安全生產責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。
三、防范措施
為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復發生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能，導致誤操作。
2、責任人員未受到處理不放過針對這次事故的發生，對跟班電工進行教育，寫出事故經過和書面檢查，問題查不清不得上班。
3、事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過加強對機電隊所有職工的業務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統管理制度。
4、事故制定的切實可行的.整改措施未落實不放過加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設備的保護試驗制度，發現問題及時處理，做到保護靈敏可靠。杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業供電系統井上下設備，發現隱患，及時處理。
事故調查報告 17
20xx年3月28日xx35kv變電站311進線35kv真空斷路器和301 35kv真空斷路器發生設備故障，造成xx站和碼頭站事故停電。
一、xx站事故經過
3月28日18：30左右因雨xx變電站301、311開關放電嚴重，于18：33調度當即下令其10KV出線、501、301、311開關由運行轉熱備用，拉開501—4、301—3刀閘、311—3、311—2刀閘，因當時現場在下雨，拉311—2刀閘需塔水314線配合停電，后又下令監控班xx：塔水314線由運行轉熱備用。18：47拉開xx站311—2刀閘，經進一步檢查，xx站301開關CT B、C兩相放電嚴重，311開關C相CT有裂紋，已無法投運。
29日08：35 將xx站35KV3#母線跳接至311—2刀閘的下口，蹬桿檢查所有設備無異常后，314塔水線送電。在送電的過程中，發現xx312開關CT放電聲音較大，不能投運。現場決定采取將xx站35KV3#母線跳接至312—2刀閘的下口，xx站518xx負荷倒至xx站512xx線供電的方案。于16：59塔水314送電，恢復碼頭站全站送電，17：13xx站512xx線恢復送電，此次事故處理完畢，上報公司領導。
二、 事故原因分析
xx站現所用35kv真空斷路器為北京電研華源電力技術有限公司產品4臺，型號為ZW24—40.5，此次出現事故的設備為311、312、301開關，事故現象相同，是外置電流互感器底部對二次線端子盒電弧放電。
（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311開關CT外絕緣閃絡嚴重造成的。形成閃絡的重要因素有：
1、開關CT絕緣密封不良，在天氣惡劣時造成絕緣降低，一次繞組對外皮放電；
2、開關CT絕緣層設計有缺陷，是導致CT一次繞組對二次繞組及外皮絕緣薄弱點放電的主要原因。
（二）、xx站301開關CT外絕緣B、C相的底部有嚴重燒灼的現象，A相底部對二次接線端子盒有放電痕跡，經開關廠家技術人員打開查看，端子盒內部接線完好無異常。
1、若是301開關 CT的B、C兩相繞組其中一相發生單相接地故障，那么由于xx站投了“CT斷線閉鎖差動”保護（允許接地運行2小時），因此1#主變不會差動掉閘，xx站35KV PT相電壓應該顯示發生故障的一相電壓為0V，另外兩相電壓升高為線電壓35KV，并報有“35KV母線接地信號”。與系統相連的塔上站、徐里營、xx站、城北站都應有相電壓的變化、“35KV母線接地信號”現象發生，通過詢問調度所沒有發生相電壓的變化、“35KV母線接地信號”現象發生。因此排除單相接地的可能。
2、若是301開關 CT繞組的B、C兩相發生單相接地故障，那么就是相間短路。xx站的1#主變差動保護就應該動作，差動保護定值是0.83A（折合一次差流33.2A）。現場差動沒有動作。若是1#主變差動保護裝置當時有問題，引起差動不動作，那么1#主變高壓后備保護應動作。但是由于CT本身故障，已不能正確反映短路故障，那么就應該啟動xx站上一級開關的塔上站314塔水二段過流（定值為11A，03秒，CT變比500/5）保護動作掉閘。但事故當時塔上站314塔水沒有動作掉閘。
（三）xx站311開關CT C相有裂紋。
311 CT C相二次端子盒上部有裂紋，并有放電痕跡。在實施跳接311開關后，恢復312xx線送電，發現312開關 CT也有放電現象。
（四）若是311、301開關遭受過電壓，造成絕緣損壞。通過查看調度自動化xx站電壓曲線圖，沒有發現大的電壓波動，基本上排除過電壓損壞。
由此xx站、塔上站兩套保護裝置都出現問題的可能性不大，因此根據上述分析初步推斷在事故當時311開關CT、301開關 CT外絕緣發生的是局部閃絡，由于發現及時還沒有發生金屬性接地或相間短路。調度員、操作隊及時采取停電措施，避免了開關因絕緣擊穿造成的事故擴大。
三、 措施和建議
1、 建議變電工區對xx站綜自設備進行二次部分的傳動、校驗，確定保護裝置正常，定值計算無誤。
2、 通過這次事故，xx站有3個35KV開關有閃絡現象，應組織相關部門對該類型的開關進行認真測試和分析，確定事故原因，如果屬于開關質量問題，必要時更換該型號開關。
3、 鑒于xx站發生的事故，變電工區操作隊對所有室外開關應增加特殊巡視次數，特別是與xx站同型號的設備。調度所調度員通過遠程監控系統在天氣惡劣情況下加強巡視。
4、 加強備品備件的'管理工作，準備充足的備品備件。
5、 根據公司電網應急預案，制定合理的事故處理流程，落實到崗位、明確責任，各部門在發生事故時應通力協作，以便及早恢復送電。
1、違法電力安規關于嚴禁約時停送電的規定、違返檢修工作票制度、持證上崗制度
2、個人極易發生人身傷亡；家庭會因此帶來經濟、情感等巨大損失；公司而言，損失了極為寶貴的人力資源，同時可能導致設備損失以及由事故引發的延時送電、大面積停電等引起的社會負面效應。
3、1）工作負責人應該在開具工作票的時候充分考慮安全措施和注意事項，并和調度方面工作票許可人共同到現場確認安全措施執行情況（停電、裝設接地線等）。
2）工作負責人在確定工作班成員后，不能隨便更改工作班成員，名單不在工作票上的人員也不能隨便應邀加入工作班。
3）在工作開始前需要召開班前會，要仔細交代工作內容、注意事項，并需要對工作中的危險源進行識別、控制，做好相應的安全措施。
4）對于被檢修線路鄰近帶電設備或線路的，在安全距離足夠時，應安設紅白圍帶，掛“止步、高壓危險”標識牌。
5）工作班組開始工作前要檢查安全用具，如驗電棒、絕緣手套、絕緣靴等。
6）工作負責人不能同時持有2張及以上的工作票。
7）檢修工作只有在許可人的許可時間內進行，如果工作可能超出許可時間，應及時辦理工作票延時手續。 8）工作結束后應及時清理工作現場并辦理工作票終結手續。
事故調查報告 18
11月7日19：40合成工段清凈崗位PU124A循環泵機械密封泄漏，大量硫酸從泵機封甩出，最終導致合成工段全面停車事故。事故直接經濟損失31037元，事發后，由生產技術處、安全環保監督管理處、有機廠相關人員組成事故調查組對事故開展調查工作，并于11月11日下午在有機廠召開了事故分析會。通過調查，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故的性質和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故發生時間：20xx年11月7日19:40。
（二）事故發生單位：有機廠。
（三）事故發生地點：硫酸清凈崗位。
（四）事故類別：設備責任事故。
（五）直接經濟損失：31037元。
二、事故經過及應急處置過程
11月7日晚班，合成四班當班。19：40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位報警，控制室人員通知班長孫xx去現場檢查，檢查發現硫酸塔一循環泵PU124A機械密封泄漏，大量硫酸從泵機封甩出，現場立即停PU124A，并馬上按程序檢查切換至PU124B，切泵20秒鐘左右，泵就跳閘，操作工盤動泵聯軸器，發現泵沒有卡澀現象，盤車靈活，馬上聯系電工處理，20：25電工到現場送電檢查。同時工藝操作人員現場關閉PU124A入口閥，但是通過入口球閥蝸輪頭手柄關閉閥門到零位之后，泵機封仍然泄漏嚴重，現場人員反復開關閥門多次，泵機封仍然泄漏，懷疑可能是入口閥閥芯腐蝕脫落或閥門關不死。
21：20左右，班長向工段長匯報情況并聯系調度安排維修工上來協同處理，21：30工段技術員肖xx趕到現場，此時PU124A泄漏仍未能得到控制，22：00值班鉗工張xx趕到現場，設備運行班長李xx也同時到達，再次檢查備臺PU124B泵，盤車靈活，無卡澀現象，將PU124B連軸器斷開，甩開電機分別盤車和空運轉正常，沒有發現設備上存在問題。因當天下小雨，泄漏出來的硫酸與雨水混合后放熱，造成現場彌漫大量硫酸煙霧，并充滿濃烈的氣味，現場操作、檢修的環境惡劣，且泄漏未能得到有效控制，22：30肖xx向廠部反映，廠部了解情況后立即啟動硫酸泄漏應急預案，開啟電石渣水中和，切換清污分流閥門，鑒于當時實際情況，考慮到PU124A泵泄漏非常嚴重，硫酸塔已無法正常運行，現場環境差，操作檢修困難；同時硫酸塔長時間無循環量會影響精乙炔質量、造成觸媒中毒，造成事故進一步擴大，必須停車排凈塔內硫酸，處理泵的泄漏。廠部于23：30果斷采取措施，匯報公司總調要求合成全面停車，將硫酸塔內硫酸全部卸空。整個過程約有7m3的硫酸泄漏。
11月8日凌晨01：00，合成五個列全部按程序正常停車完畢，硫酸塔物料排凈，維修工檢查檢修PU124A臺入口閥門。拆掉蝸輪頭后發現球閥芯軸傳動鍵斷裂，更換新傳動鍵后恢復蝸輪頭嘗試重新關閉閥門，關閉數圈后感覺無效，拆開檢查發現鍵槽又剝離，傳動鍵槽失效。經維修人員卸掉球閥填料壓蓋、拆開蝸輪頭定位支架，使用管鉗關死閥門，并拆掉泵入口短節確認閥門已關閉，做好開關標記。4：30左右檢修完成，硫酸塔加液準備開車。試運行PU124B，啟動后仍然跳閘。于是在電儀技術人員的建議下，暫時斷開繼電器保護，直接投運，通過調節出口閥門開度30%，控制循環量在90m3/h，當時實測電流為110A。PU124B泵投入運行后，6：30合成各列導氣正常運行。
三、事故原因
（一）損壞閥門現場取證
PU124A泵進口閥采用Q341F46-16P渦輪傳動球閥，閥桿與渦輪裝置采用連接軸套配合，￠32mm軸與渦輪孔采用鍵連接裝配。軸上開8mm寬鍵槽2個，呈90°分布。現在2個鍵槽之間的母體，呈90°弧面、與鍵槽深和長度相等，整個被剝離下來，使2個鍵槽連通。渦輪的內孔開8mm寬鍵槽2個，呈180°分布。從拆開的軸和內孔表面看，沒有磨損痕跡和金屬粉末。從軸上剝離下來的金屬體約13mm（寬）×35mm（長），表面規整、沒有毛刺，靠軸的內表面呈圓弧面。初步分析，材質存在局部缺陷。
（二）事故的直接原因
該軸加工胚料存在誘發裂紋缺陷，削弱了軸的強度，鍵槽受力情況下致軸體剝脫，鍵槽失效，使PU124A泵進口閥門無法關閉，泄漏處理不了，最終造成系統停車。
（三）事故的間接原因
1、硫酸塔出口管未設計總閥，在單臺泵入口閥門出現故障情況下，無法阻斷管線內硫酸，使后續搶修施工無法展開。
2、硫酸塔物料比重為1.84，PU124泵選型為CZ100-200，所配電機功率45kw，與標準對照存在電機選型不匹配的缺陷。
3、PU124B泵11月8日早班投入運行，電機電流超過額定值跳閘，當天下午對泵葉輪檢修后，該泵各項運行參數才達到正常范圍。此前9月8日B臺泵檢修后，沒有投料試車、排除負荷增大的問題點，導致備臺完好狀況不清，影響正常投入運行。
4、操作人員在處理PU124A泵泄漏和切換PU124B泵的過程中，未分清主次，對泄漏的嚴重程度認識不足，對異常事故的'處置能力不強、未及時上報；維修人員對渦輪頭裝配結構不清楚。是造成事故處理時間延長的間接原因。
四、事故性質
經調查認定，“11.7”合成工段清凈崗位PU124A循環泵機械密封泄漏，進口閥芯軸傳動鍵失效，管線無法阻斷，最終導致合成工段全面停車，該事故是一起一般設備責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
1、有機廠在備臺泵檢修驗收環節、維修工培訓方面存在不足，對異常事故處置不到位，按照公司《20xx年中層管理人員安全生產考核細則》第四條第一款的規定給予有機廠廠長肖xx、有機廠設備副廠長李xx各罰款100元；按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予有機廠罰款500元。
2、采購儲運處采購的閥門連接軸套有內在質量問題，按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予采購員周xx罰款100元，按照公司《20xx年中層管理人員安全生產考核細則》第四條第一款的規定給予采購儲運處處長艾xx罰款100元；按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予采購儲運處罰款500元。采購儲運處責成閥門供應商，免費提供同型號渦輪頭1個，與閥桿/渦輪頭配套的連接軸套2個，并催促盡早到貨更換現有連接軸套。
3、技術中心在項目設計審核中，對現場實際工況考慮不周，在確定硫酸塔出口管總閥和硫酸泵選型上存在問題，按照公司《安全生產考核辦法》的相關規定給予技術中心罰款500元。
六、防范措施
1、聯系閥門廠家，指出渦輪蝸桿球閥存在的缺陷。有機廠對同類其他閥門進行檢查確認，對存在問題進行整改。
2、對工藝流程設計上的缺陷進行改造，利用停車機會，在硫酸塔的出口總管線上增加總閥。
3、在確定泵型號時，綜合考慮泵的設計參數和工藝物料參數，防止設備負荷與電機參數不匹配問題。重新核定該泵的設計參數，對泵葉輪進行改造，減少葉輪尺寸、根據實際工況降低硫酸塔一段循環量、降低電機負荷。
4、加強對備用臺設備的管理，落實備臺設備定期切換制度。檢修后的設備要及時組織驗收和投料試運行。
5、進一步加強生產秩序管理和突發事故的匯報機制，強化調度的協調與溝通作用。
6、加強對工藝人員突發異常事故的培訓力度，提高操作工在生產過程中異常事故判斷和處理的能力；加強維修工對設備結構等方面的培訓，提高維修水平。
事故調查報告 19
近來，集團公司的領導對安全生產和職業健康問題緊抓不放，始終堅持在發展、效益、民生三大核心的圍繞下，推動安全生產穩健且持續地健康發展。今年前三季度，咱11個礦井中的9個井下單位成功實現了“零破皮傷”；除了xx公司和xx公司之外，其余地面單位也成功避免了崗位工傷的發生。為了吸取個別單位工傷事故的教訓，確保年底的安全大關，現在就來剖析一下1-9月各類工傷事故的情況。
工傷事故概覽：
20xx年頭九個月，我們共發生了24起涉及36名員工的工傷事故。其中，井下崗位工傷有4起，輕傷6人，重傷4人；地面崗位工傷5起，輕傷3人，重傷2人；不幸病亡3人，其中井下崗點占2人，地面單位1人；交通事故累計11起，造成15人受傷，2人死亡；另外還有1例煤肺病發生。這些事故涉及到了11個二級單位和20種不同工種。
月份崗位工傷及交通事故統計圖表顯示，一季度交通事故尤為集中。對此，集團公司迅速采取行動，果斷制定了關于加強職工上下班交通安全管理的意見，并以傳真形式下發，將職工交通事故納入安全質量體系考核范疇，從而有效遏制了交通工傷事故，8、9月份更是實現了交通工傷事故零記錄！
看井下崗位工傷情況，2月1日xx公司在xx公司檢修期間發生的提升運輸事故導致7人受傷，緊接著三月份又有兩起同類事故造成2人重傷，此外9月15日xx公司綜采面又有一名職工受輕傷。除去這些月份，其他時段井下崗點均成功杜絕了破皮傷的發生。
從單位交通事故工傷人數統計圖（下圖）中可看出，職工交通事故主要發生在西部礦井，尤其是xx公司和xx公司較為突出，主要原因在于職工居住地離礦較遠，駕駛汽車或摩托車等交通工具上下班，增加了交通事故風險，因此必須加強對職工上下班交通安全的管理力度。
再瞧這單位崗位工傷人數統計圖，1-9月的15名崗位工傷人員大多集中在礦上，這說明地面安全生產與井下安全生產同樣重要，非煤公司需加大對地面生產單位的安全檢查力度。安監局則應組織人員定期抽查并考核各企業的安全檢查執行情況。
崗位工傷事故原因深究發現，1-9月的崗位工傷事故多數源于跟班管理人員現場違章指揮，違章作業，以及流程管控不嚴不細；同時，職工自主保安意識薄弱，流程管控和標準操作規程有待強化。
面對教訓與措施：
我們必須深刻汲取事故教訓，提高認識層次，增強自主保安意識；廣泛開展事故案例教育活動，系統整理分析1-9月的工傷事故案例，并編印成冊分發給每一名員工。我們要從事故中吸取教訓，舉一反三，扎實做好各項安全質量工作。
工傷事故調查與反思
一、揪心的`事故回顧：
話說在20xx年3月4日晚上10點左右，鉆孔B部的康成同志在老長剪板機上調鋁片尺寸時，不小心腳踩到啟動開關，手卻悲劇般地伸到了刀口下邊，結果左手四指瞬間遭殃，釀成了重大工傷事故。幸虧工友們反應迅速，立即上報并通知領導，第一時間將他送至上海某醫院搶救。盡管醫院全力救治，但小指和食指已無法接回，只能忍痛截肢，目前康成仍在住院治療中。
二、深度剖析事故原因及性質：
1、歸根結底，這次慘劇是由于員工操作失誤，對培訓的安全知識未能銘記于心，警惕性不足所致。
2、同時，我們也要深刻反省：對員工安全預防糾正工作不到位，對于崗位中的安全隱患重視程度不夠，導致規范的操作動作未能嚴格遵守執行。
3、加之老廠設備防護設施缺失，剪板機刀口裸露在外，猶如定時炸彈，極易引發工傷事故。
三、鐵腕整改，防患未然：
1、新入職員工必須經過嚴格的崗前培訓，確保其能熟練掌握標準操作技能并通過考核后才能上崗作業。
2、老員工也不能掉以輕心，需定期進行安全培訓，尤其要加強對工序隱患的排查以及開工前的全面檢查。
3、鑒于老廠剪料機無安全防護擋板的問題，即日起所有墊板鋁片統一改在裝備有防護擋板的鉆孔A部完成，嚴禁再到老廠剪板機上裁剪。
4、管理人員須時刻保持高度警覺，一旦發現違規作業行為，必須立刻予以糾正，并加強相關培訓；對于屢教不改者，將嚴懲不貸。
5、而對于那些已配備防護擋板的設備，任何人不得私自拆除，一經查實，必將嚴懲此類嚴重違規行為！
事故調查報告 20
20xx年8月12日23：30左右，位于天津濱海新區塘沽開發區的天津東疆保稅港區瑞海國際物流有限公司所屬危險品倉庫發生爆炸。截至8月13日中午12時，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治療520人，其中重癥傷員66人。
發生事故后，市運管局立即召開了專項主題會議，針對“8.12”天津爆炸事故提出三點要求：
一是結合公司實際開展自查自糾專項活動；
二是分析事故原因，做好安全教育工作。
三是總結事故經驗，杜絕事故發生。
會議結束后，我公司領導高度重視，第一時間召開了企業內部專項會議，要求在取得實效上下功夫，明確分工，將工作嚴而又嚴、細而又細的開展。現依據運管部門的要求，結合公司實際情況，將隱患專項自查自糾工作報告如下：
一、指導思想
堅持“安全第一，預防為主”的方針，牢固樹立以人為本，安全發展的理念，加強安全生產責任制的落實，認真排查治理各類安全隱患，提高從業人員安全意識，堅決遏制重特大事故的發生。
二、組織領導
為確保隱患排查專項行動順利開展并取得實效，特成立安全隱患自查自糾專項行動領導小組：
組長：
副組長：
成員：
三、工作內容
針對公司實際，突出重點部位和薄弱環節，認真查找可能導致安全事故的各種危險源、隱患漏洞。堅持把隱患自查自糾工作與日常安全監管結合起來，加大整改力度，加強安全監管。
（一）專項隱患排查主要分4個方面：
1、車輛設施設備、消防器材排查
2、對車輛牽引車進行全面排查；
3、對車輛罐車進行排查；
4、GPS動態監控排查；
（二）發現的問題：
1、豫Mxxx
9、豫Mxxx1等部分車輛存在共震問題；
2、豫Mxxx
1、豫Mxxx 、豫Mxxx號車排氣軟管壞、曲軸后油封漏油
3、車輛磨損嚴重、“吃”胎。
4、GPS客戶端系統不穩定。
（三）風險分析；
1、車輛發動機共震引起車輛牽引車大燈抖動，腳蹬震酥、保險杠松動、長期會導致車輛發動機動力不足等其他隱患，影響安全行車；
2、牽引車曲軸后油封漏油原因是由于油封口密封不嚴或磨損松曠，軸頸磨損起槽，螺絲紋松動導致曲軸后油封漏油，如長期不整改處理，為事故埋下隱患，很可能發生事故。
3、驅動輪胎“吃”胎，由于位置調整存在誤差，一邊花紋磨損的比同一車軸的另一邊磨損的快，長期會造成偏磨、爆胎導致輪胎報廢或引發事故。
4、GPS監控系統由于升級為北斗系統，網絡全面升級，導致車輛終端數據經常出現異常超速、異常疲勞駕駛情況，部分車輛信息監控不到。
（四）整改措施
1、對于車輛共震、油封漏油情況：我公司安全經理給東風車輛售后部門電話聯系，告知車輛各種隱患后，昨日東風車輛售后部安排專家來我廠了解車輛情況，實地勘查部分車輛隱患部位后，積極討論解決方案，一周后將隱患陸續解決完畢。
2、GPS系統異常：我公司安全員給GPS客戶終端（三門峽金燕安防科技有限公司）技術人員取得聯系，反映了車輛數據異常情況，三門峽金燕安防科技有限公司管理人員積極配合工作，現已恢復正常。
（五）組織學習，加強教育
“8.12”天津爆炸事故發生后，在開展自查自糾專項行動的`同時組織公司所有駕駛員、押運員進行安全教育，利用新聞信息和新聞材料并與上級通報的會議內容相結合的方式傳達此次爆炸事故，教育引導所有從業人員，積極踴躍分析事故原因、舉一反三總結事故經驗、吸取事故教訓，堅決杜絕此類事故的發生。
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