2022護理質量自查報告（精選10篇）
時間稍縱即逝，辛苦的工作已經告一段落了，回眸過去這段時間的工作，有驚喜，也有不足，這時候，最關鍵的自查報告怎么能落下！來參考自己需要的自查報告吧，以下是小編整理的護理質量自查報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
護理質量自查報告 篇1
參照《遼寧省中醫醫院管理評價指南實施細則》（20XX年3月）標準，按照二級甲等醫院管理要求，結合我院實際，現將我院護理工作自檢自查情況報告如下：
一、健全護理管理組織體系
1.1護理部管理體質健全，護理人員中具備大專以上學歷者占護理人員總數的比例為33%，組織結構圖、管理系統配制表完善。
1.2護理部各項護理工作制度健全，職責明確，�？谱o理常規、質量標準完善，有完整、合理的工作流程。
1.3護理部制訂了護理工作發展規劃、年度工作計劃、實施方案及總結材料，總結材料能反映工作計劃的完成情況。
1.4護理部設有護理質量管理委員會及三級護理質控網，并健全定期不定期質量檢查與持續改進記錄，能體現動態管理與持續改進。
1.5護理部有院內緊急意外事件的應急預案。
二、護理人力支援配制的合理性和科學性
2.1護理人員能依法履行對病人實施連續醫學觀察的職責，病房床位與護士比大于1：0.3，臨床護士執業注冊全部有效，有護士對病人實施護理過程中的告知程序。
2.2護理部有緊急狀態下對護理人力支援調配的方案及重點環節管理辦法，能夠體現彈性排班。
2.3護理部有各級各類護士的在職培訓計劃及實施情況。保證考核有記錄、考試有考卷，每季度進行中西醫理論及操作技能考核一次，考核成績優異。
2.4全院護理人員每年接受中醫基礎知識與技能培訓超過80學時，培訓比例＞96%，培訓有記錄、有筆記。
三、落實護理管理制度及質量考核標準
3.1各科室有護理常規及常見病的'標準護理計劃及護理質量考核標準。
3.2護理部制定了護理崗位職責及工作標準，護士掌握較好。
3.3各護理單元能基本按照《病歷書寫基本規范》進行護理文件書寫，病案室按照護理部制定的護理文書書寫評價標準定期對護理文書質量進行檢查，有檢查及評價記錄。
3.4護士能運用整體護理理念的實施效果，為病人提供舒適安全、恰當的護理服務。
3.5各護理單元護士長能及時完成護士長手冊的書寫工作，記錄較齊全。
3.6護理部建立健全護理差錯報告和管理制度，并能對護理差錯事故評價的結果及時給予整改。
四、以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業服務
4.1基礎護理與等級護理措施落實基本到位。
4.2護理部及各護理單元建立搶救及常用藥物相關知識，護士能較好的掌握，能及時對住院患者的臨床用藥治療提供規范性服務。
4.3護理部每季度對住院患者進行滿意度調查一次并對滿意度調查中出現的問題進行分析、總結、并提出整改措施，各護理單元有�？撇〉慕】到逃幏�，醫患溝通情況及相關記錄。
五、中醫護理開展情況及質量管理
5.1重點專科辯證施護工作未得到有效開展，此項工作有待于進一步加強。
5.2護理部建立規范的中醫護理技術操作程序。開展的中醫護理操作有拔火罐、艾條灸、耳穴壓籽等，考核合格率均達到95%以上。
5.3護理繼續教育合格率100%。
六、急危重癥患者的護理質量
6.1有急危重癥患者的護理常規，措施具體，記錄規范完整。
6.2護理部對急診科、重癥監護室、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，并定期檢查，對存在問題進行分析，并提出整改意見及措施，有檢查記錄。
6.3各護理單元搶救器械完好、備用狀態，搶救車管理完善，有器械消毒滅菌記錄，紫外線消毒、記錄符合程序及要求。
6.4護理部建立并完善護理查房、護理會診及護理病歷討論制度，記錄合理規范。
七、急診室、手術室、中心供應室的管理
7.1手術室和中心供應室按照要求布局基本合理，有相應的工作流程。
7.2手術室及中心供應室建立相關的工作制度和程序，各種記錄基本齊全，并能按照工作制度及程序有效執行。
7.3手術室及中心供應室能主動配合臨床工作，滿足臨床所需。
7.4急診室環境符合要求，布局合理，全體護理人員能熟練掌握心肺復蘇技能及除顫器的使用及相關知識。
八、病房管理及護士行為規范
8.1護士站及病區整體環境整潔、溫馨、空氣新鮮、布局流程合理，各室物品擺放有序，消毒隔離基本到位。
8.2護士素質優良，能為患者提供文明服務及優質服務，能主動巡視病房，及時滿足病人所需。
護理質量自查報告 篇2
通過認真學習，并結合自身實際工作，深入仔細的查找存在的問題，剖析問題的原因，提出切實可行的整改措施，改進工作作風，優化工作效果，提高工作效率。
接到市委保密委員會《通知》精神后，我局在做好政府信息公開保密工作的基礎上，迅速按照《通知》要求，結合工作實際，對開展政府信息公開保密審查工作進行了認真檢查，未發現泄密內容和不宜公開的政府信息�，F將我局檢查情況，具體報告如下：
認真開展涉密載體清理、銷毀和保密承諾書簽訂工作，以涉密要害部門和高涉密人員為重點，對本單位職工留存的文件資料進行了全面檢查和清理，做到“統一清收、統一保存、統一銷毀”，杜絕將國家秘密載體及內部文件等資料作為廢品出售等違規事件的發生。對涉密載體嚴格實行了專人負責、專人使用、專人保管、專人銷毀。并以此為契機，和縣處級領導、涉密人員簽訂了保密承諾書，筑牢制度防線。
一、存在問題原因分析
1、是學習的積極性不強，求知欲望不高，對�？浦R學習不夠深入，沒有完全用理論知識武裝自己的頭腦，從而導致處理問題不夠熟練，給病人解釋不夠全面。
2、是以工作忙為理由，當病人詢問時，繼續做自己的事情，怕手頭的事情出錯，回答不及時，不夠耐心。
（三）宣傳教育，增強保密意識。為加強我局涉密人員保密安全意識，我局采取多種方式，多渠道相關人員進行宣傳教育，并將各類保密學習文件予以轉發至各股室，要求結合實際，認真組織學習，并抓好貫徹落實，確保計算機及其網絡安全。
通過制定各項制度，全局干部職工都能對照各項規定，做到嚴格要求自己，從根本上杜絕了各種違規違紀現象的產生，下一步，我們將繼續認真落實中央八項規定要求，在全局上下營造了積極向上、公平正義、廉潔高效的機關環境，為各項工作的順利開展提供了良好的氛圍。
3、是為了早點完成任務，省略了一些步驟，沒完全按各項規章制度步驟執行，或者憑印象做事，造成了一些護理差錯。
二、整改措施
不在私人交往中涉及國家秘密，不攜帶密件、密品參觀游覽和探親訪友，不在公共場所辦理、談論屬于國家秘密的事項；
1、刻若學習，振奮精神，努力提高自己的技術水平，要自覺把理論學習作為自己的第一需要，扎實深入的學習，學以致用，為了更好地為病人服務，減輕治療時病人的'疼苦。要把自己空余的時間都放在學習上，學習基礎知識，新技術，新理論。不斷用新知識、新理念武裝自己的頭腦，增強自己的才干，提高自己護理工作的能力。
“希望工程”破冰前進。公司企業從企業長遠生存與發展的高度出發，積極抓好南二井“希望工程”的建設，歷經可研、立項、評價、審批、籌備、開工等諸多環節，克服了遠離本部、條件艱苦、村民干擾等困難，主要依靠自己的力量，現已完成投資7160多萬元，預計今年底，+516風井、+660運輸大巷與+281主平硐貫通，形成回風系統，為首采面的準備及明年xx月正式投產創造條件。
為進一步加強組織領導，切實把我局保密工作落到實處。成立了由局黨組書記、局長任組長，紀檢組長任副組長，局屬各股室負責人為成員的保密工作領導小組。并結合本單位實際，建立健全了各項保密規章制度，按照“誰主管、誰負責”的原則，把保密工作列入日常工作的重要內容，做到保密工作與業務工作、部門工作同布置、同檢查。
2、強化服務理念，提高為病人服務的意識，想病人之想
對于在兒科工作的我，一定要有足夠的責任心以及耐心，在工作的點點滴滴做起。在每次的靜脈穿刺過程中，由于家長的警長心理，促使我們在穿刺中緊張施加壓力，導致不能一次穿刺成功。從而導致患者與家長之間的矛盾油然而生。兒科是個大科室，在季節和天氣使患兒不斷反復發病，患者住院期間出現床位不夠，護理人員不能及時護理人員緊張。從而導致醫患溝通障礙。
在做治療期間，不能及時的巡視病房，更換吊液不能及時到位。在種種的問題中。我們希望得到家長的理解及配合。因此我們要在工作中發現問題，要將一系列的問題及矛盾都處于萌芽狀態。在以后的工作中要不斷提高靜脈穿刺成功率，做到以病人為中心，要關心病人。在做治療期間及時巡視病房，想病人所想急病人所急。這才是我們的最終的服務理念。
護理質量自查報告 篇3
根據縣衛生局關于開展醫療質量安全整頓活動的要求，我院進行全面檢查，現就護理部將護理安全隱患的分析情況匯報如下：
一、護理安全隱患的分析
(一)護理管理方面
一是質量管理監控因素。質量管理體制是護理安全的核心。管理制度不完善，質量監控不力都是造成護理不安全的重要因素。由于中醫醫院成立時間不長，管理者來自來自兩院結合，大多數護士長較年輕，缺乏管理經驗;由于學歷較低，外出學習機會不多，缺乏科學管理的知識。管理制度制定不完善，或已有的制度落實不到位，監控措施較差;管理者缺乏對護士的法制教育和職業道德教育，對病人存在的安全隱患預見性差;管理者對護士的�？扑刭|的培養不到位。
二是崗位設置的因素。一方面護理崗位的設置不能滿足病人的需要，另一方面護理人員流動性大，經常缺編。存在積累假期現象，休息時往往不增加人員。這樣使護理人員長期處于超負荷工作，又不能休息，因此就不能保證良好的工作狀態。人員少護理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落實到位。
(二)護士個體方面的因素
一是護士法律意識和自我保護意識淡薄。護士在校所受的教育缺乏法律知識教育，長期以來醫療傳統習慣使護士處在醫療服務的主導地位。護士只注重解決病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，忽視了本屬于病人的權利，給病人造成有意或無意的.傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。
二是護士綜合知識水平偏低。護士資歷淺，學歷不高，缺乏經驗，住院病人往往存在多種疾病涉及到很多專業的醫療問題，護士很難準確實施護理。護士在與病人溝通中，由于缺乏人文科學和社會科學等方面的知識，滿足不了病人的身心需求，也可能不自覺地侵犯了病人的權利。
三是責任心不強，技術水平差。由于護理理論知識缺乏，護理技術操作不熟練，不認真執行護理規范，護理措施不到位。
四是護理記錄書寫和管理不規范。護理記錄反映的主觀資料多，客觀資料少，有的過于簡單。護理記錄與醫生記錄不一致。病情變化記錄不及時或漏記。由于工作繁忙，記錄不實，如體溫、脈搏等。
二、加強安全管理對策
一是完善考核標準，加強質控和檢查力度。針對護理質量方面存在的問題，護理部結合醫院實際，制定《護理質控標準》、《護理質量管理標準》，規范工作流程的各個環節。加強護理三級質控，定期、不定期進行質控檢查，對存在的問題及時反饋在科室質控檢查記錄本上，并要求科室制定整改措施，護理部進行追蹤，加大監控力度。
二是建立、建全安全管理制度。落實安全管理制度是有效防范護理差錯的措施。因此，應建立、健全安全管理制度。各級人員嚴格要求、嚴格管理，促進安全管理制度的落實。如每周進行安全活動，討論安全隱患，制定防范措施，消除隱患，以保證護理安全，對出現差錯的個人給予安全警示，對出現的差錯要認真分析發生的原因，加強防范措施。
三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀態。護理管理者應根據每個科室的具體情況，合理配置人力資源。護士長對排班模式可以進行嘗試性改革，根據不同時段護理工作量的變化，動態安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。
四是增強法制觀念、依法管理。護理安全與法規有密切的關系。因護理人員法制觀念淡薄而發生的護理缺陷和糾紛屢見不鮮。因此，要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法制觀念，定期組織護士學習相關的法律法規，尊重病人的權利，遵法守法，依法辦事。
五是增強護士的理論知識和操作技能及綜合知識水平。護理工作本身是獨立的工作，需要具備一定的理論知識水平和操作技能。護理管理者應有計劃地培訓，制定學習計劃及學習目標，根據畢業不同年限制定學習目標，制定學分手冊，進行理論與實際的考核。護理部對全院護士進行基礎知識的培訓和考核，科室負責�？萍寄艿呐嘤�，每月科室要組織兩次業務學習，由護理部月質控進行考核科室業務學習的質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和�？萍夹g水平。同時要求護士進行心理、人文科學和社會科學的學習，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足病人的身心需求。
六是規范護理記錄的書寫和管理。護理部根據上級主管部門的要求統一護理記錄格式。護理記錄的內容要全面包括病人的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況、護理操作的內容、時間、關鍵步驟、宣教和告知的重要內容等。病人入院時的首次記錄一定注重
客觀資料的書寫。危重病人護理記錄、一般病人護理記錄單按要求書寫，記錄要全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄的書寫要與醫生記錄相符。護理部定期或不定期檢查，對存在的問題及時整改，定期進行護理記錄研討，統一標準并以書面形式下發各科室。
護理安全是病人的基本需要，是醫院生存的根本，是患者擇醫的標準之一。抓好護理人員的安全教育，排除隱患，提高護理質量是醫院管理重要環節，要引起每個管理者的重視。因此，護理工作的每個環節都應嚴格進行監控。應用科學的管理手段，運用現代管理方法，使護理安全管理制度化、標準化、規范化，為患者提供安全、放心、滿意的服務。
護理質量自查報告 篇4
為貫徹落實市衛生局指示精神和縣衛生局生產工作的要求，結合實際情況和存在的問題，我院及時召開了會議，周密部署各項工作，在全院內開展安全生產及醫療質量大檢查工作�，F將自查情況報告如下：
一、組織動員
由院長組織召開了全院職工會議，傳達市縣衛生局會議精神。要求院內各科室，重點崗位檢查，主管領導、分管領導親自到崗進行現場查看，并教育職工人人做好醫療安全、環境衛生、醫院內涵工作，以免意外事件的發生，消除影響醫療安全、和諧社會的隱患。
二、自查內容
�。ㄒ唬┰诜止馨踩a的院長帶領下，檢查組認真檢查醫院安全工作重點部門，認真查找安全漏洞和火災隱患，重點對門診樓、住院部病房、感染科，疏散通道、壓力容器、配電室、電梯、制氧中心、等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，認真整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，對消防器材進行檢查維護，及時把握滅火器材的良好狀況，以便做到心中有數。
�。ǘ┩晟祁A案，有效預防和控制突發公共衛生事件，維護人民群眾就醫安全。針對可能發生的'突發公共衛生事件，我院印發了《嘉祥縣中醫院突發公共衛生事件應急預案》，并根據上級文件要求以及我院實際情況，進一步完善了診療流程，開設發熱門診、隔離留觀室和隔離病房。同時在門診大廳、發熱門診等關鍵部位設置醒目標志牌，門診大廳制作了突發疾病預防治療措施標牌，相關科室人員組建專家組、應急預備隊，各組人員在預案啟動后，均安排到位，節日期間不得隨意請假或外出，重點安排好內科、急診、感染性疾病科等專業的醫療和護理力量，要實行無節假日醫療服務和24小時值班制度，保證通訊聯絡暢通，為及時有效處理突發衛生公共事件做好充分準備。
（三）醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。
�。ㄋ模┘訌娯攧瞻踩晟曝攧展芾碇贫龋_保醫院帳單及現金安全。
（五）積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度
存在的問題及整改措施。
1、隨著醫院患者的日益增多，出入人員相對復雜，單車、助力車、機動車日益增加，時常有單車或助力車被盜事件發生，醫院已經采取措施，把職工車輛和患者車輛集中，劃分在指定位置停放，并有專人看守，減少或避免盜車現象的發生。同時為保障醫院及患者財產安全，對夜間來醫院探視人員進行登記，并加強保安人員的巡查力度，確保住院病人的財產安全。
2、醫院新門診病房大樓已經啟用，對消防安全，醫院已經積極進行整改，均已修復完畢，確保消防設備的正常運行。
3、隨著醫院業務量的不斷增多，現有床位已經不能滿足患者需求，有些科室存在加床現象，醫院前期已經對部分科室進行了調整，確保醫療安全。
醫院領導班子非常重視安全生產工作，近年來我院把安全生產工作控制在“六個零”即：“重大醫療事故為零、重大設備事故為零、重大火災事故為零、重大事物中毒事故為零、重大爆炸事故為零、重傷以上事故為零。醫院將繼續把安全生產工作放在發展的重要位置，落實各項安全生產制度，為構建和諧醫院、和諧衛生貢獻自己的一份力量。
護理質量自查報告 篇5
科室成立至今，在醫院各級領導的關心下，在科主任及同仁們的共同努力下，發生過一起較大的醫療糾紛，回想科室走過的路，雖然有些艱辛坎坷，但也還算順利，通過反復梳理自查護理安全隱患，目前存在以下幾個方面;
一、責任心方面。
科內護理人員絕大部分雖已工作2年以上，有的甚至在科近十年，但仍有部分護理人員工作缺失主動性，責任心不強，只機械地執行醫囑，護理記錄不詳細，連貫性差，質量不高，停留在打針、發藥、鋪床基本護理操作，只想盡快把自己職責內的事做完，盡快坐下來休息或按時下班，這不僅是導致護理缺陷的發生，也是發生糾紛的主要原因，并且對患者安全造成了最大威脅。
二、安全意識淡漠。
有的護理人員我行我素，有令不行，有禁不止，有規不循，不嚴格遵守操作規程及護理核心制度，表現為粗心大意，三查八對不嚴格，比如，發錯藥、打錯針、換錯液體、標本送錯、腕帶忘佩戴、護欄漏上、安全事項交待不清等等護理缺陷偶有發生，而許多糾紛的發生主要是不按規章制度操作造成的。
三、護理戰線過長。
本科室是是戰線較長的科室，涉及兩個樓層，在護理工作中確有心有余而力不足遠水解不了近渴之感，加之本科室病人多為年老體弱，行動不便且除收治肺系外還收治腦系、心系等患者，特別是夜班(N班)危害癥多時深感力不從心，墜床，滑倒也防不勝防。
四、護理人員不足。
科內合同護士多為90后，年輕護士，加之新入科護士自我計劃、應急能力欠缺，工作經驗不足，理論與專業技術水平低下，有的.老護士又缺乏慎獨精神，缺乏以人為本的服務理念，在工作中注意力不集中，遇事易情緒化，缺乏以患者為中心的服務意識，造成護理質量上升不顯。優質護理服務內涵未真正提升，這些也常常是糾紛發生的重要原因。
五、溝通欠佳。
本科室是開展優質護理服務的第二批病區，護理收費與優質護理已經同步，俗話說人往高處走，水往低處流而我們有的護士理念陳舊，觀念缺乏更新，往往與某些縣級優質護理示范病區比較，總覺我們的服務已經比他們好上幾十倍了。故而在工作中表現為與自己分管的病人溝通太少或交流不到位，特別是心理支持和功能恢復知道，造成了病人只知其名不知其人，這也是造成糾紛的發生原因之一。
六、臨床護理教學。
科內實習生增多，有的帶教老師工作不認真，責任意識不強，知道力度不到位，而90后的學生不僅專業基礎理論不牢固且各方面的服務意識淡漠又沒有將家人人人為我轉的觀念轉為在這我為人人轉的服務理念。所以，工作不積極主動，不遵守勞動紀律等，加之我們有的老師沒有做到放手不放嚴，故而在護理糾紛中或多或少出現了態度、溝通、責任心、技術等方面問題。
護理質量自查報告 篇6
1、便民及無障礙設施情況：
縣醫院今年在門急診、重點科室實行優質護理全覆蓋，抓便民服務措施落實。在門診導醫臺為就診人員提供飲水機、應急電話（8933999）、輪椅、推車、紙筆、老光鏡、針線盒等。
2、急診科固定的急診護理人員占在崗護理人員的`比例：
我院急診科有固定急診護士10人，無輪崗人員，占比為100%。
3、住院告知服務：
醫院有病人入、出院護理服務流程，責任護士對每位新入住院患者進行入院告知及健康宣教，對出院患者告知出院帶藥指導、飲食、活動注意事項及復診時間地點，告知出院辦理程序，出院流程張貼上墻，為病人提供了便捷的服務。
4、轉科服務情況：
醫院制定有病人轉運交接制度、轉科制度及流程，建立了“轉科病人交接登記本”，要求急診科與臨床科室作好交接登記，臨床科與科之間作好交接登記，護理部每季檢查交接登記情況，有記錄。
5、探視和陪護制度落實情況：
有探視和陪護制度，探視因縣城環境所限，執行上有一定困難。陪護制度基本按病情、醫囑執行到位。
6、住院特殊幫扶：
有病人陪檢制度。危重病人或行動不便的病人由醫護或護工陪檢，保障患者安全。
7、患者隨訪情況：
有出院患者回訪制度。目前我院各臨床科室均對出院患者進行了電話回訪，回訪內容包括患者回家康復情況，聽取患方意見和建議。進行健康教育和用藥指導等，電話回訪率﹥30%。
8、持續改進護理服務，落實優質護理要求：
�、倥R床護理崗位護士占全院護士的比例為95%
�、趦炠|護理看展為100%
�、蹆炠|護理知曉率為70%
9、規范診療行為，落實患者安全：
�、儆胁∪松矸葑R別制度并已落實，護理部每月對患者身份識別進行安全督查，有記錄。
�、谟胁∪说�/墜床防范、認定報告制度，各科室對所有住院患者進行安全評估，落實防范措施，發生跌倒、墜床等不良事件，實行非懲罰性主動上報制度。在高危科室如神經內科、兒科為病人提供了防滑墊、扶手、床邊護欄等，各病室有安全防范溫馨提示。
10、保護患者隱私：
有保護病人隱私制度并得到落實，各科室有拉簾、屏風遮攔，限制無關人員探視，醫護人員不泄露患者隱私。
護理質量自查報告 篇7
為進一步落實豐臺區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，護理部開展了護理質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。
一、完善制度，規范管理，提升風險管控能力。
（一）依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431-20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《�？萍膊∽o理常規》等100余項。
�。ǘ┮幏妒褂米o理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。
通過多年的實踐各項規章制度進一步完善，業務流程進一步優化，管理責任落實和管理目標實現能力顯著增強。
二、規范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。
�。ㄒ唬┙⒘俗o理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。
（二）多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2-3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。
�。ㄈ┙⒘嗽簝取白o理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養專科師資力量奠定了基礎。
三、加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。
�。ㄒ唬﹪栏衤鋵嵶o理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。
�。ǘ┮幏顿|量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的.及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。
�。ㄈ┘訌娙藛T培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
四、加強護理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。
患者安全是醫療服務的前提和基礎，保證患者就醫安全必須從細節管理入手，從每個服務環節做起。多年來護理部在醫院護理質量管理委員會領導下，認真履行委員會職能，通過完善落實護理質量監察制度，規范人員職業行為，建全護理安全警示制度等，把控環節質量、落實和排查護理安全隱患，形成了各級護士、科室、護理部逐級負責的質量管理體系，各項規章制度、質量管理標準、考核機制運行正常，各項質量管理措施落實到位，具體工作如下。
（一）加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。 1.加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。
2.在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。
3.加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。
4.加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。
5.定期組織護理夜查房每周2次。加強對非正常工作時間段護理工作質量的督導，保證夜間護理質量。
（二）規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。 嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。
（三）努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。
1.加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。
2.加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2-3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。
3.成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。
五、護理工作中存在的問題。
1.護理隊伍結構還需不斷優化，人員素質有待提升。
2.護理管理的信息化手段滯后。醫院對護理人員動態、護理工作量報告、護理排班、護理質控以及護士長管理工作落實等方面難以實時監控。
3.在日常質控管理過程中還有制度落實不嚴格，細節管理不到位的現象。
護理質量自查報告 篇8
根據2010年“醫療質量萬里行活動”方案，我院護理部近期就本院護理工作開展，做了回顧，現匯報如下：
一、認真學習《護士條例》規范護士護理行為，保障醫療安全，履行護士保護生命，減輕痛苦，增進健康職責在醫院召開動員大會的基礎上，多次召開護士長會議，學習《護士條例》，逐條進行梳理。并就部分內容進行筆試
二、健全制度和職責
結合本院特點，制訂順安鎮衛生院各項護理工作制度，(如護理工作核心制度：有交接班制度，級別護理制度，護理查對制度，消毒隔離制度)。及各級各崗位護理人員職責，并做到每科室一冊；就本院的接待病人的業務能力和醫院的護理水平制訂了順安鎮衛生院護理工作常規；并要求各專科護士掌握并認真執行護理常規，重視護理人員的技能操作培訓，要求全院護士認真學習護理各項技術規范并認真執行規范。
三，修訂完善護理質量考核標準制定一級護理考核標準，基礎護理考核標準，藥品，儀器設備，急救物品的管理考核標準，護理文書書寫考核標準，采取多種形式全方位督查，加強護理環節考核，護理部每日去病房查看指導，每月考核檢查一次，進行綜合分析評價，考核結果反饋到科室，護士長組織學習整改，考核結果與科室經濟效益掛鉤，對再次違反的科室與個人，追究護士長及個人責任，加強對每份護理病案的考評，護理病案不合格不予歸檔，護理質量檢查實行護士長交差大檢查，互相學習各科的護理經驗。
四、組織學習醫院服務禮儀100條，制定醫院護理服務考核標準，通過多種途徑收集護理服務需求信息，工作原則把病人的利益作為第一考慮，把病人的滿意作為第一標準，通過召開工休座談會，與門診，住院病人交談，發放病人滿意度調查表，獲取病人的需求及反饋信息，及時提出改進措施，全院病人滿意度達90%，滿意度低于80%，扣科室績效，并與評優掛鉤。
五、加強護理過程的安全管理，制定護理安全管理措施，組織護士學習安全防范措施，增強護士工作安全意識，對護理差錯的發生及護理投訴多從自身及科室角度進行分析，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出防范與改進措施，不斷修訂護理安全考核標準，杜絕護理差錯事故的發生，注意強調二次核查執行到位，注意護理安全關鍵環節管理。
六、加強護士在職教育，提高護理人員專業素質，定期組織護士聽課，授課，進行規章制度及專業知識的培訓，更新知識和技能，互相學習促進，并作記錄，結合安徽省衛生廳制定的`《護士定期考核》認真做好護士三基考核工作，護理技術操作考核按照安徽省新編《護理技術操作規程及評分標準》執行，理論考試以三基內容為主，每年組織理論。操作考試各一次，考試成績達80分以上，護理業務學習每月一次，請外院專家，本院高年資醫生護士授課，護理查房酌情開展
七．護士節舉辦銅都護理能手評比活動，我院通過測評，考試，評出四名優秀護士選手，我院護士在銅都護理能手比賽中取得好成績，為全縣鄉鎮衛生院爭得榮譽。
八、完善醫院必備護理資料，制定全院統一使用的標示牌，使各項護理工作制度化，規范化，常規化
九、外派護士出去進修學習，"請進來，送出去"提高護理質量。
十、加強院感知識培訓，嚴格執行醫院感染管理制度，嚴格執行消毒隔離制度，無菌技術操作規程，做好消毒滅菌工作，開展醫院感染的檢測工作，醫院感染監測的目的是通過此手段取得第一手資料，分析醫院感染的原因，發現薄弱環節，為采取有效措施提供依據，并通過監測來評估各種措施的效果，醫護人員和清潔工做好自身防護，防止和其他利器損傷。
護理質量自查報告 篇9
在醫院兩年多以來，通過科室組織的庸懶散專項治理活動以及工作 自查，我發現自己存在著不少問題。自進入手術室以來，我在不斷的學習，但業 務水平還不能精益求精，平時在上班的過程避重就輕、得過且過，對于每天科室 安排的工作，雖能基本完成，但是工作不積極，不能主動的'去完成一些急診手術 安排，害怕科室及醫院對醫護人員的考試及問答檢測。
通過自查，我要在以后的工作過程中，不斷地學習，提升自己的業務水平。
重點要做到
一、在工作中，要敢于承擔科室交給的各項工作任務，認真做好 本職工作。在工作中，要準時上下班，工作精力要充沛，態度要端正。
二、工 作中要銳意進取，積極參加各級各類項目的培訓、學習。不斷完善和提高自身的 知識和業務水平，才能勝任新時期的工作要求。善于在工作中開拓創新，提出新 的思路和見解，在平凡的工作崗位上，做出不平凡的業績。
三、要以大局意識 為重，對科室的決策和部署堅決貫徹落實，對領導交辦的工作必須做到及時、準 確、有效，按時、按質、按量，不折不扣去完成。
總之，只有不斷改進自己的工作作風，不斷提升自己的自身修養，不斷增強 事業心和責任感，不斷提高自己的綜合素質，才能勝任新時期的各項工作。
護理質量自查報告 篇10
為認真貫徹落實我院百日安全競賽實施方案，提高護理人員的安全意識，結合我院實際，眼耳鼻喉醫院開展了安全隱患自查活動，現報告如下：
一、通過自查，主要存在下列安全隱患：
(一）護理人員因素
1.不能嚴格執行各項制度和操作規程，特別是查對制度。
2.交接班制度不嚴，有時對病人病情不能做到心中有數，如對個別病情較重的病人，其姓名、年齡、性別、病情、治療、護理、生命體征監測及傷口等交班不詳。
3.醫院有分級護理制度，護士應根據分級要求給予病人相應的護理。但有時不能按時巡視病人或巡視病房時也不能及時發現病情變化。
4.有時對頭暈、年老體弱等病人未采取必要的安全防護措施，導致發生墜床、摔倒等事件發生。
5 .護理文書書寫不規范，護理文書要求真實、字跡清楚等，它也是法律的有力依據，要用它保護自己。但是我們仍然還有不重視現象發生。如體溫單記錄的時間、入院天數、手術時間等與醫療記錄不一致；體重、血壓缺項、等現象。
6.治療室、換藥室用過的醫療垃圾清理不及時。 7.檢查室的檢查燈及照明燈不能及時關閉。
�。ǘ┗颊咭蛩鼗颊叩囊恍┻`醫行為可直接影響護理人員的安全執業，如：不假外出、不按時服藥、拒測體溫、血壓、采血等。
二、針對科室存在的問題及安全隱患，提出了下列改進措施：
�。ㄒ唬┘訌姼鞣N規章制度、護理安全及法律知識的培訓，提高護理安全意識‘安全護理與法律有密切的關系，因此對護理人員經常進行安全和法律教育，牢固樹立“安全第一，質量第一”，依法施護的觀念和自我保護意識。定期組織護士進行護理安全培訓，加強護士的安全管理。在學習上應體現“四勤”，即勤學、勤講、勤問、勤記，反復灌輸，讓護理人員在認識上提高、思想上統一，自覺執行各項規章制度，為病人提供安全的護理。
（二）加強對護士進行規范化培訓
鼓勵護士參加各種方式的再教育；定期組織科室業務學習、護理查房；對護理操作技能進行考核，讓每位護士均能準確、熟練、規范的完成護理操作，從根本上防止因操作不熟練或失誤造成護理差錯。
（三）提高護理文書的書寫質量
要求護理人員用法律的思維書寫護理記錄，培養護士實事求是的工作作風。認真學習《護理病歷書寫要求及質量標準》，遵循護理文書客觀、真實、及時、準確、完整的書寫原則來記錄文字內容，仔細觀察病情，從法律的角度規范護理文書；禁止錯寫、漏寫；使護理人員不但要有保證病人安全的意識，同時也有自我保護的意識。要求年輕護士多看書，做到理論扎實，遇到問題要請教，書寫完畢再次檢查的習慣�？苾瘸闪①|控小組，質控員每天檢查并及時登記護理工作中的缺點和漏洞。護士長不定期檢查，每個月組織護理安全大檢查，制定整改措施，從而提高護理質量。
�。ㄋ模┘訌娮o患溝通，樹立“以病人為中心，質量第一”的工作理念。
護理活動的正常開展有賴于病人的配合和支持，因此護理人員在護理活動中應尊重病人、理解病人、同情病人，因人施護。在交流過程中應講究語言的藝術性和技巧性，對病人提出的`疑問，用通俗易懂的專業知識，結合病人的情況，向病人說明診療計劃、手術需知、潛在的危險因素、可能發生的并發癥和意外；遇到護患雙方有意見分歧時應心平氣和地解釋安慰、體貼關心、理解病人，提高病人和家屬對我們的信任，從而杜絕護理糾紛。有效溝通使風險告知制度得以告知；尊重病人知情權，讓手術、特殊檢查治療的病人得知檢查治療的目的，方法、注意事項、防治措施及其治療效果、并發癥等，讓病人及家屬充分知情，并簽名認可。
（五）加強護理人員自身素質的培訓
每位護士在工作中應以身作則，成為學習、執行、落實制度的模范。一旦發現問題不能一味的回避，甚至推卸責任，應采取積極、主動的態度去面對解決，防微杜漸，讓大家在別人的教訓中積累經驗，不斷成長。完善藥品安全管理，注意藥品配伍禁忌，輸液速度，隨時觀察藥物效果及不良反應，嚴格執行三查七對。
（六）加強病人入院教育，提高病人自我保健能力。
加強安全防范意識教育，避免不合適的運動造成的意外。根據患者病情做好病人及家屬的教育，對手術、病重的病人在治療活動中使用“腕帶”作為各項治療操作前的辨別手段，提高對病人識別的準確性。同時在床尾掛“慎防跌倒”或絕對臥床的警示牌，拉好床欄，告訴病人有關具體注意事項。對不合作者與病人或家屬簽訂告知書，加強防范意識，氧氣懸掛有氧無氧標記，禁止吸煙等警示牌。
�。ㄆ撸┘訌娽t護溝通，消除隱患。
在執行醫囑時與醫生及時溝通，發現疑點與醫生聯系，同時加強與病人的交流，耐心解答病人的問題，同時做好用藥指導，檢查前指導，飲食指導，康復指導，出院指導。
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