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醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案
為確保事情或工作順利開展，常常需要提前進行細致的方案準備工作，方案是闡明行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的書面計劃。那么制定方案需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案 篇1
一、行動目標
以建設群眾滿意的人社公共服務體系為目標、以建設完善的醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理體系為主線，以落實內(nèi)控要求為核心，以各股室為重點，以各股室、定點醫(yī)療機構自查和檢查組現(xiàn)場檢查評估相結(jié)合為手段，明確風險管理“一把手”責任制，不斷夯實醫(yī)療保險經(jīng)辦機構風險管理基礎，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，落實風險管理措施，提高風險管理水平。
二、實施范圍
各股室、各定點醫(yī)療機構。專項行動以各股室為主要檢查對象，以財務及相關業(yè)務為檢查重點，逐項核對相關工作要求的落實情況。要堅持注重實效，確保各項檢查內(nèi)容有可以衡量的客觀標準和檢查手段，絕不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)。
三、工作進度
（一）自查階段（時間：20xx年8月20日-11月31日）
由各股室按照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》（見附件）針對醫(yī)療保險進行自查評估，并從9月起，各股室每月10日前將《社會保險經(jīng)辦風險專項行動進展情況調(diào)度表》（見附件）報送醫(yī)療保險風險管理專項行動領導小組辦公室，領導小組辦公室每月15日前匯總后上報州醫(yī)保局。各股室在自查結(jié)束后要進行自查打分，并明確整改措施及整改完成時限，形成自查報告報領導小組辦公室，由領導小組辦公室匯總后形成本單位的自查報告。
（二）評估檢查階段（自查階段結(jié)束之前）
評估檢查由財務、審核、信息技術等方面人員組成檢查組，在各股室、定點醫(yī)療機構自查的基礎上開展檢查。評估檢查堅持現(xiàn)場檢查與現(xiàn)場培訓、業(yè)務指導相結(jié)合，做到邊檢查、邊培訓、邊整改。
（三）評估檢查匯總階段（20xx年12月1日-12月9日）
醫(yī)療保險風險管理專項行動領導小組辦公室，進一步梳理各股室和各定點醫(yī)療機構風險管理自查報告，分析各股室、各定點醫(yī)療機構風險管理中存在的共性問題上報州醫(yī)保局。
四、工作要求
（一）加強組織領導。充分認識開展專項行動的必要性和重要性，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，明確風險管理“一把手”責任制。各定點醫(yī)療機構要成立專項工作領導小組，明確具體負責人，負責對本單位醫(yī)療保險風險管理專項行動做出整體安排部署，有計劃、有步驟地組織開展自查工作。
（二）明確目標任務。各股室要按照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》中的30項標準結(jié)合本股室的.工作對照檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改；各定點醫(yī)療機構要結(jié)合本院實際，進一步建立健全醫(yī)療保險風險防控制度。
（三）與組織開展反醫(yī)保欺詐行動緊密結(jié)合一并實施。各股室、各定點醫(yī)療機構要將此次專項行動與嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為相結(jié)合，（省人社廳省公安廳省衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)的《關于嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為的通知》，在嚴厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為的同時，進一步梳理、優(yōu)化業(yè)務經(jīng)辦流程，找準經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風險點，落實好風險防控措施，切實提高醫(yī)療保險風險管理水平。
（四）細化工作部署。醫(yī)療保險風險管理專項行動領導小組辦公室要制定專項行動實施方案，并開展對工作人員的培訓，使工作人員掌握檢查標準、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。
（五）加強督促指導。評估檢查組要按照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》中的30項標準對各股室進行督促指導，各股室要根據(jù)工作分工加強對各定點醫(yī)療機構的督促指導，不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)，確保專項行動工作高標準完成。
（六）加強資料歸檔。醫(yī)療保險風險管理專項行動實行痕跡化管理，醫(yī)療保險風險管理領導小組辦公室及各定點醫(yī)療機構要對專項行動開展中的各種資料進行收集，并分類建立專卷，以備上級部門檢查。
五、及時報送工作進度
各股室及各定點醫(yī)療機構要按照要求及時向醫(yī)療保險風險管理領導小組辦公室上報工作進展情況（紙質(zhì)材料由股室負責人和各定點醫(yī)療機構負責人簽字后上報，并報電子版），醫(yī)療保險風險管理領導小組辦公室要按照阿州醫(yī)險辦〔20xx〕49號文件要求及時向州醫(yī)保局上報工作進展情況。
醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案 篇2
為全面貫徹落實社會保險法關于“社會保險經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度”的要求和《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》關于“確保基金安全可持續(xù)運行”的總體部署，切實防范我市社會保險經(jīng)辦領域各種潛在風險，按照人社部、省人社廳工作布署和要求，市人力資源和社會保障局將在全市社會保險經(jīng)辦系統(tǒng)開展為期兩年的社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動，特制定本工作方案。
一、行動目標
以建設完善的社會保險經(jīng)辦風險管理體系為主線，以落實內(nèi)控要求為核心，以縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構為重點，以現(xiàn)場檢查評估為手段，明確風險管理“一把手”責任制，不斷夯實各級社會保險經(jīng)辦機構風險管理基礎，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，提高風險管理水平。到20xx年，全市所有縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構均達到風險管理基本要求，堅決遏制基金安全案件發(fā)生，社會保險基金安全得到有效保障。
二、行動原則
專項行動要堅持底線原則。將專項行動的檢查內(nèi)容作為風險管理的`基本要求，逐條進行自查，達不到指標要求必須進行整改。要堅持突出重點，以縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構為主要檢查對象，以財務和信息管理部門及相關業(yè)務為檢查重點，逐項核對相關工作要求落實情況。要堅持注重實效，完善指標體系，創(chuàng)新檢查手段，決不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)。探索建立動態(tài)管理機制，推動經(jīng)辦風險管理工作常態(tài)化、機制化。
三、行動內(nèi)容
（一）組織機構
成立市級社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動工作領導小組，由市委組織部副部長、市人社局黨組書記、局長陳雙牛同志任組長，局黨組成員、副局長王亞平同志和局黨組成員、副調(diào)研員蔡利軍同志分別任副組長，局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科、辦公室、養(yǎng)老保險科、就業(yè)促進和失業(yè)保險科、醫(yī)療保險科、工傷生育保險科以及市醫(yī)療保險經(jīng)辦處、失業(yè)保險經(jīng)辦處、工傷生育保險經(jīng)辦處、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險管理處、機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險統(tǒng)籌管理辦公室、信息中心負責人為成員。領導小組辦公室設在企業(yè)工資和基金監(jiān)督科，由企業(yè)工資和基金監(jiān)督科為牽頭科室負責此項工作，其他相關科室單位配合，工作需要時抽調(diào)相關科室單位人員參與專項行動工作。
（二）組織形式
專項行動以現(xiàn)場檢查評估為主要形式，以《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》（附后）內(nèi)容為基本標準。堅持實地檢查與現(xiàn)場培訓、業(yè)務指導相結(jié)合，做到邊檢查，邊培訓，邊整改，全面提升風險管理能力和管理水平。市級社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動工作領導小組負責全市專項行動的牽頭抓總、組織實施，市級成立社會保險經(jīng)辦風險管理聯(lián)合檢查小組，對市上各經(jīng)辦機構進行督導檢查，并對各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構工作進行抽查。各縣（市、區(qū)）也要成立由稽核、財務、業(yè)務、信息技術等方面人員組成的檢查小組，在組織自查的基礎上，負責做好本縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構的檢查工作。
（三）時間安排
按照省人社廳部署要求，我市專項行動分工作部署、自查整改、檢查評估三個階段。
工作部署階段要在20xx年9月15日前完成，主要是學習專項行動主要內(nèi)容，準確把握任務要求，綜合考慮風險管理現(xiàn)狀，結(jié)合工作實際，制定具體實施方案，組織開展相關培訓，使工作人員熟悉掌握檢查標準、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。
自查整改階段要在20xx年12月31日前完成，主要是嚴格對照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》逐項檢查，針對存在的問題進行歸納分析，找準“病因”，建立整改問題臺賬，明確整改措施和時限要求。自身能解決的問題要及時解決，自身暫時無法解決的問題要主動與有關部門溝通解決，確保完成自查整改。
檢查評估階段要在20xx年4月30日前完成，6月10日前各基層社會保險經(jīng)辦機構完成整改落實工作。主要是省、市兩級組成檢查小組，按照全省統(tǒng)一標準，分層對所屬經(jīng)辦機構進行檢查評估，提出整改意見，并督促抓好整改落實。
驗收完成后，根據(jù)檢查評估結(jié)果，向被檢查經(jīng)辦機構下達社會保險經(jīng)辦風險評估通知書。對于風險管理檢查評估不達標的，責令限期整改。對整改不到位、仍未達標的經(jīng)辦機構，在全市范圍內(nèi)進行通報，并對單位主要領導問責。
四、工作要求
（一）加強組織領導。市人社局養(yǎng)老保險科負責城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險，聯(lián)系處理城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的風險管理專項行動工作；醫(yī)療保險科負責城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的風險管理專項行動工作；就業(yè)促進和失業(yè)保險科負責失業(yè)保險的風險管理專項行動工作；工傷和生育保險科負責工傷保險和生育保險的風險管理專項行動工作；企業(yè)工資和基金監(jiān)督科牽頭匯總?cè)写隧椆ぷ鳌Ｊ屑壐魃鐣ｋU經(jīng)辦機構、各縣（市、區(qū)）應高度重視，精心組織，周密安排，明確牽頭單位，細化工作任務，落實工作責任，下發(fā)具體實施方案，有計劃、有步驟的開展社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動。要建立工作協(xié)調(diào)機制，注重部門間協(xié)作配合，形成工作合力，確保風險管理專項行動順利有序開展，取得實效。請各縣（市、區(qū)）于9月15日前將負責此項工作的分管領導、牽頭股室、聯(lián)系人報市人社局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科備案。
（二）優(yōu)化服務模式。要積極創(chuàng)新經(jīng)辦方式和服務模式，方便參保單位和個人辦理各項社會保險業(yè)務，實現(xiàn)內(nèi)設部門、崗位相互制衡。探索建立特殊業(yè)務辦理情況公示制度，自覺接受社會監(jiān)督。要在社會保險信息系統(tǒng)中建立具有風險管理功能的模塊，強化業(yè)務辦理全流程監(jiān)管，提升經(jīng)辦內(nèi)部控制信息化管理水平。
（三）及時報送情況。市級各社會保險經(jīng)辦機構、各縣（市、區(qū)）在工作推進過程中要及時發(fā)現(xiàn)問題，掌握一手資料，真實客觀反映情況。工作部署、自查階段、整改完成后要形成總結(jié)報告，工作部署于20xx年9月1 5日前，自查階段于20xx年1月1日前，整改完成情況于20xx年6月10日前，市級各社會保險經(jīng)辦機構將各階段總結(jié)書面報告報送局機關負責科室，由負責科室審查后報局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科匯總，各縣（市、區(qū)）人社局將書面報告報送市人社局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科。
醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案 篇3
一、醫(yī)保基金財務管理制度及風險控制含義與工作職能
現(xiàn)階段，由于醫(yī)保基金在社會公眾的基本保障中處于重要的部分，為了更好的服務于民眾，醫(yī)院要加強對醫(yī)保基金的管理，確保合理使用基金，提升自身的管理效率和工作效率，為內(nèi)部控制的開展提供保障，醫(yī)保基金財務管理制度是在醫(yī)療保險的各職能部門與相關工作人員間相互監(jiān)督、相互關聯(lián)的條件下，形成科學有效的內(nèi)部控制體系。現(xiàn)階段，在醫(yī)保基金的日常工作管理中，財務部門之間的職責的落實與監(jiān)督控制還需要各項措施協(xié)助完成，從而為醫(yī)保基金工作的開展提供保障。現(xiàn)階段，為提高工作效率以及完善醫(yī)保基金的內(nèi)部控制制度，需財務部門與各部門之間相互配合，促使工作規(guī)范，創(chuàng)新工作模式。
二、改善醫(yī)保基金財務管理制度及風險控制的意義
（一）促進社醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展
隨著社會保障的不斷完善，醫(yī)療保障作為基本的保障機制融入了日常生活，受到參保人員的關注與監(jiān)督。醫(yī)療保險發(fā)展至今，其工作內(nèi)容與責任越來越完善。就目前形勢上看，想要打造更加科學規(guī)范的基金管理機制，必須強化內(nèi)控，健全醫(yī)保基金財務管理，為醫(yī)保工作的開展提供保障。醫(yī)療保險基金的運作對參保人員的個人利益與保障有一定影響，讓參保人員參與到基金實際運作的工作中，加強監(jiān)督管理力度，更好的促進醫(yī)保基金內(nèi)部管理機制的構建。對于醫(yī)保工作中凸顯的問題，及時采取相應措施，保持良好的基金管理環(huán)境。
（二）對于管理工作的合理性和規(guī)范性提高具有重要作用
醫(yī)保基金內(nèi)部控制有著重要的職責，主要負責組織內(nèi)部的業(yè)務管理、財務管理、信息管理等內(nèi)容，內(nèi)部控制的環(huán)節(jié)較多，想要提高工作的有效性，需要更加完備的管理機制以及加大基金財務內(nèi)部管理力度。當強化內(nèi)控，健全醫(yī)保基金財務管理機制后，在保證醫(yī)保基金的管理工作的規(guī)范性的同時，還能為方針政策的落實提供動力，為社會保險機制的發(fā)展提供保障。
（三）可以有效降低基金運營風險
醫(yī)療保險基金供給的有限性和參保人員需求的的無限性兩者矛盾突出，建立醫(yī)療消費分攤機制，控制不規(guī)范的行為，從而降低欺保、騙保等風險。目前，我國醫(yī)療保險政策和制度不夠完善，審查手段不夠，造成大量資金流失，這些現(xiàn)象給醫(yī)療保障帶來了嚴重影響。進一步完善和強化醫(yī)保基金財務內(nèi)部管理機制，推進醫(yī)保控費工作更科學、規(guī)范，加大違規(guī)行為查處力度，從基本上做好安全管理工作，以此保證醫(yī)保基金的運營安全。
三、醫(yī)保基金財務管理制度及風險控制優(yōu)化措施
（一）加強財務內(nèi)部管理制度的建設
想要建設健全良好的醫(yī)療保險財務管理機制，必須對授權制度重要性有一定的意識。站在醫(yī)院的立場，首先要確定機構內(nèi)各個崗位的工作內(nèi)容與權限，關于人員也要嚴格按照相關標準進行選擇，以此為基礎再對崗位職責以及權利做出更詳盡的規(guī)定，從而建設更健全的內(nèi)部財務管理機制。健全內(nèi)部控制，就需重視管理和控制職責的詳細分配和細化各項工作，確保后續(xù)相關工作能夠正常高效率的開展。有了這些作為鋪墊，還要不斷設立科學合理的內(nèi)部管理機制。在對內(nèi)部工作進行分工時，盡可能使機構內(nèi)的各個部門都能夠參與到工作當中，確保計劃的可操作性。此外，對已完成的工作應當認真仔細的進行全盤核查，及時發(fā)現(xiàn)問題并做出相應解決方案，以防后續(xù)工作過程中再度發(fā)生相關問題。核查過程中要著重落實關鍵控制點的監(jiān)督工作。對于工作內(nèi)容的重點部分，要加大關注力度，嚴格要求按照線管規(guī)范制度進行開展，尤其要對工作過程中的基金支付、權責應用和資金審核等流程加以重視，對相關憑證實物要加強管理力度，確保工作監(jiān)管的有效實施。
首先，病人在住院期間，住院醫(yī)師嚴格對病人的各項保險資料進行比對確認，保證其信息相符，以防未參保病人冒用他人信息辦理住院報銷，其次，醫(yī)院的報銷流程必須與機構內(nèi)相互監(jiān)督的管理機制保持一致，最好選擇由計算機操作報銷全程，相關票據(jù)的管理也要符合規(guī)定和要求，這樣才能避免出現(xiàn)人為弄虛作假騙取醫(yī)保基金的情況。最后，財務管理部門和醫(yī)保部門應當定期進行賬務核對，及時發(fā)現(xiàn)問題并相應進行解決，對問題視其嚴重性進行上報。
（二）加強完善財務數(shù)據(jù)分析力度
醫(yī)療保險工作要得到強化，需要對大量的數(shù)據(jù)進行處理。因此，單位需注重加強對財務數(shù)據(jù)分析制度的健全，強化對各項數(shù)據(jù)的處理效率，確保各項數(shù)據(jù)有效整合，提高數(shù)據(jù)的分析效率。只有這樣，才能強化對數(shù)據(jù)的分析能力，并形成定期的報告，根據(jù)數(shù)據(jù)的實際情況加以分析研究，及時把控基金運作情況。在上述基礎上，再對醫(yī)療基金的實際運作情況定期出具分析報表，使機構內(nèi)的領導在報表的輔助下及時掌握基金的實際運作情況，給出完善的調(diào)整醫(yī)療保險相關政策的方案。通過這一方式，可以不斷提高醫(yī)療保險基金機構的工作效率。
（三）加強對財務分析指標的構建
就目前的而言，醫(yī)保基金運作體系處于動態(tài)的`變化過程中，在系統(tǒng)和賬務分開的背景下，需要更合理更科學的財務分析指標和數(shù)據(jù)，使不同期間的基金運作情況得以詳盡反映，能夠?qū)崟r監(jiān)控基金運作動態(tài)，確保基金機構得以正常運行。首先，必須明確各項指標體系。在醫(yī)院的日常運營中，需要依據(jù)日常工作的實際需求以及所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，對醫(yī)療保險待遇作出詳盡分析與對比，再對參保人員報銷的比例按不同程度進行區(qū)分，以便開展工作。其次，還需安排好分析頻率。定期按相關指標和費用控制的關聯(lián)性，對指標體系進行綜合分析，再對各類指標分析次數(shù)進行分類，明確各階段的相關指標，加強完善監(jiān)督管理機制的力度，確保各項指標都是有效的。最后還要建立對分析過程中出現(xiàn)問題的懲罰制度，確保精確核算數(shù)據(jù)。
（四）設立動態(tài)管理機制
對基金的開展財務管理的主要目的是為了使基金運作的安全得到保證，給參保人員提供全面且適當?shù)尼t(yī)療保障服務。在基金財務管理工作開展期間，還需加強動態(tài)管理制度的全面建設，使基金工作的合理性以及安全性得到保證。在此期間，要求財務管理的工作人員切實做好核算與內(nèi)部控制的相關工作，對各項指標做到實時監(jiān)控，并及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，高效規(guī)避運作風險，確保醫(yī)療基金能夠安全應用。此外，還需詳細梳理核算流程以及內(nèi)容，當出現(xiàn)異常情況，及時加強核查力度，把控好基金支付相關工作。
四、結(jié)語
就目前的社會發(fā)展趨勢而言，醫(yī)保基金已不斷發(fā)展成為人民醫(yī)療服務提供保障的主要組成部分，所以需要加強對其的重視。在財務管理過程中，要對各項指標進行有效的匯總整理，搭建更加健全的內(nèi)部控制制度，強化對風險的管理，確保醫(yī)保基金管理的工作能夠順利開展，使醫(yī)保基金的穩(wěn)定性、安全性發(fā)揮更重要的作用。當代需要不斷加強醫(yī)保基金內(nèi)部財務管理制度，這也是前時時代趨勢，同時也將要求相關部門加強好對醫(yī)保財務管理工作的力度，提升醫(yī)保基金財務管理的合理性，給社會整體醫(yī)療保障服務提供更有力的支持。
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