醫療鑒定申請書15篇
在如今這個年代，申請書使用的情況越來越多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家整理的醫療鑒定申請書，歡迎閱讀與收藏。
醫療鑒定申請書1
申請人：xxx
性別：男
出生年月：20xx年x月xx日
地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號
聯系電話：1548578941
被申請人：鄭州大學第一附屬醫院
治療經過：
20xx年x月xx日，申請人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請處入院診斷治療，經被申請處CT檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年x月xx日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年x月xx日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷�，F在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年x月xx日
醫療鑒定申請書2
申請人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份證號：xx 住址：xxx
聯系方式：xxx
被申請人：xxx
單位負責人：xxx 地址：xxx
聯系方式：xxx
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由
xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。
入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的'腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
此致
xxx區衛生局
申請人：xxx
年 月 日
申請人的受托人：
聯系方式：
醫療鑒定申請書3
申請人：______公司名稱法定代表人：________被申請人：______
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由
________年____月____日______駕駛黑A______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發生后，______到____省武警總隊醫院救治，并于同日轉至______醫科大學附屬第一醫院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的'骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院
申請人：______
________年____月____日
醫療鑒定申請書4
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
×××衛生局
申請人：×××
××年××月××日
醫療鑒定申請書5
申請人：xx，別名xx，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院 法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫療鑒定申請書6
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯系電話：_______________________________。
被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。法定代表人：_________________，職務：________________
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的`醫療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫療鑒定申請書7
申請人：xxx
被申請人：xxx
法定代表人（負責人）：xxx
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由
xxxx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因xxx（寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。）
xxxx縣（區）衛生局
申請人：xxx
xxx年xx月xx日
醫療鑒定申請書8
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的`水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到x市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛生局
申請人：
醫療鑒定申請書9
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產科分娩，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，x時x分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至x時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的`水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫療鑒定申請書10
一、什么是醫療損害
醫療損害指在診療護理過程中，醫療過失行為對病人所產生的不利的事實。一般醫療損害直接表現為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權及身體權的侵害。此外還可表現為對患者隱私權、名譽權的損害，甚至給患者帶來財產上和精神上的損害。其后果的表現形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會等。依據《醫療事故處理條例》第四條，醫療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進行明確定義，但在《醫療事故分級標準(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫務人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關法律和法規還沒有將"喪失康復機會"作為一個獨立的損害后果，但在審判實踐中已經予以承認并得到運用。
二、醫療損害傷殘鑒定申請書范文
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
xx縣(區)衛生局
申請人：xx
xx年xx月xx日
三、醫療損害鑒定賠償標準
1、醫療費
�。�1）醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合和診斷證明等相關證據確定;
（2）醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定;
�。�3）根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用，可以與已經發生的醫療費一并予以賠償;
（4）器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費，賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。
2、誤工費
�。�1）誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定;
（2）誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定;
（3）受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;
�。�4）受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算;
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;
�。�6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的`，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費
�。�1）護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定;
�。�2）護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;
�。�3）護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算;
�。�4）護理人員原則上為一人，但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數;
�。�5）護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止;
（6）受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年;
�。�7）受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、住院伙食補助費
住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
5、營養費
營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。
6、交通費
�。�1）交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算;
�。�2）交通費應當以正式票據為憑，有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。
7、住宿費及伙食費
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
8、被撫養人生活費
�。�1）被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算;
�。�2）被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲;
（3）被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;
�。�4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
9、精神損害撫慰金
精神損害的賠償數額根據以下因素確定：
�。�1）侵權人的過錯程度，法律另有規定的除外;
（2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節;
�。�3）侵權行為所造成的后果;
�。�4）侵權人的獲利情況;
�。�5）侵權人承擔責任的經濟能力;
（6）受訴法院所在地平均生活水平。
醫療鑒定申請書11
申請人：xxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
電話：
被申請人：
聯系人：
電話：
請求事項：
請求xx市xx區人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關系進行鑒定。
具體鑒定事項：
1、ct復查不及時。
2、神經外科會診不及時。
3、手術延誤。
4、上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關系。
5、過錯與后果因果關系的參與度有多大。
事實和理由：
1、ct復查不及時
患者于____月____日2點出現再出血癥狀并不斷加重，需要神經內科及時復查ct。但事實上5點才在會診后做的ct。根據復查ct報告腦出血已經從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct，可能在出血30—40毫升的時候及時手術。
根據____月____日22點10分的.門診病歷記載，發病已經5小時。到次日2點，發病已經9小時。如果在3點左右完成ct檢查，在4點至5點之間做手術已經符合時間要求。
2、神經外科會診不及時
根據病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經具備需要神經外科會診的條件。但5點神經外科會診才進行。
3、手術延誤
因為上述原因，手術在發病后次日7點開始。此時，發病已經14小時，再出血已經發生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經喪失了最佳手術時機，盡管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的后遺癥。
綜上所述，被告葫蘆島中心醫院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關系。
此致
敬禮！
________司法鑒定中心
申請人：xxx
醫療鑒定申請書12
申請人：許云生，男，漢族，1983年6月29日生，住址山西省蒲縣黑龍關鎮瓷窯村，電話：13835747866 13303571980 第一被申請人：蒲縣人民醫院 住址：蒲縣昌平大街191號
法定代表人：陳姚濟 院長
第二被申請人：臨汾市人民醫院 住址：山西省臨汾市堯都區解放西路56號
法定代表人：蘇學峰 職務院長
第三被申請人：中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫院 住址：北京市西城區月壇北街丁3號（月壇公園北門對面） 法定代表人： 院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對許云生的.傷殘情況及后續康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生 20xx年10月10日
醫療鑒定申請書13
申請人：_____，__，出生____，__，現住____區
被申請人：_____，__。
申請事項
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。
2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續時間的長短。
3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區____鎮英窩村衛生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫科大學附屬第二醫院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫學會做出鑒定：患者繼發性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫療事故’，申請人負責的.衛生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫學會的鑒定結論缺少醫學依據。被申請人患有的是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果�，F被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______
申請人：
__年__月__日
醫療鑒定申請書14
一、20xx醫療糾紛司法鑒定申請書范本
申請人：曹某，聯系電話：xx
被申請人：某縣醫院，住所地：xx，電話：xx
法定代理人：某某，系該院院長。
申請事項
請求對被申請人存在的醫療過錯進行司法鑒定，包括醫療過錯對損害結果的參與度。
事實與理由
申請人訴無極縣醫院醫療糾紛一案貴院業已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴重過錯，造成李某死亡的嚴重后果。為查明案件事實，維護申請人的合法權益，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項的規定，申請人申請貴院委托鑒定機構進行醫療糾紛司法鑒定。請予準許。
此致
XX縣人民法院
申請人：某某
20xx年x月x日
二、醫療糾紛判斷標準
醫療過錯，屬于過錯的一種。對過錯的判斷，在學理上有新舊過失理論之區分。所謂舊過失理論，乃是將過失與故意相提并論，認為過失與故意同屬應加責罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意，過失為消極的惡意。若行為與結果間有相當因果關系，而行為人對于結果的發生，有預見的可能，并應預見而未預見或者說應注意而未注意的，即應負過失責任。新過失理論，則認為過失不僅指應加責罰的心理狀態，還應就行為的客觀狀態是否適當加以斟酌判斷。即除行為與結果之因果關系及預見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯，加以審認。具體醫療過錯而言，判斷醫方有無過錯，應就醫方是否已盡客觀上的注意義務為標準，亦即應就是否采取避免結果發生的適當措施而判斷。基于新過失理論的合理性，該理論得到了廣泛的確認。這就要求在討論醫療過錯的認定時，首先要對醫療行為所存在的特殊判斷標準予以準確認識。
三、醫療糾紛舉證責任
20xx年9月1日國務院制定的'《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）正式施行。新《條例》對醫療事故的概念做了明確的界定，把醫療事故民事責任的性質歸屬于民法上的侵權責任。
20xx年4月1日《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》正式實施。該《規定》第4條規定：“下列侵權訴訟，按照以下規定承擔舉證責任：“……由醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”最高人民法院這一司法解釋將過錯推定原則作為醫療事故民事責任的歸責原則，明確了在醫療事故糾紛案件中實行舉證責任倒置。在20xx年7月1日實施生效的《侵權責任法》第七章規定了，在三種情況下（即院方違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料、偽造、篡改或者銷毀病歷資料的情況）推定是院方的過錯。因此，當前醫患糾紛中的部分舉證責任實際上已經轉移至患方。
醫療鑒定申請書15
申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號碼：________________，住__________丙單元，聯系電話：_________________
被申請人：_________________人民醫院，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯系電話：_________________，地址：________________
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據上述事實，申請人認為：
一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的.正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
【醫療鑒定申請書】相關文章：
醫療鑒定申請書05-19
醫療過錯鑒定申請書08-07
醫療過錯鑒定申請書5篇10-05
醫療事故鑒定申請書（精選15篇）11-08
醫療事故鑒定申請書15篇07-17
醫療申請書08-05
醫療救助申請書06-10
醫療報銷申請書10-10
醫療特困申請書10-10
醫療貧困申請書09-02