索賠申請書合集15篇
我們眼下的社會，需要使用申請的場合越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編為大家收集的索賠申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
索賠申請書1
申請人：______，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。
事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的`醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
索賠申請書2
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經多方醫治無效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的`母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書3
申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話：&&&&&&&&
業務人員：&&&&&&&&
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的'相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人：***二0一x年二月二十日
索賠申請書4
申請人：________________性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。
申請事項：_________
申請理由：_________
此致
_________________
申請人：_____________
申請日期：_____年____月____日
索賠申請書5
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的'權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書6
報案號碼：_________
被保險人/索賠權益人_________
牌照號碼_________車輛廠牌型號_________
交強險保單號碼 _________商業險保單號碼_________
出險時間_________年_________月_________日_________時_________分出險地點_________省
出險原因_________出險駕駛員_________
出險經過及損失情況：_________
茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內容以及提供的索賠資料均真實有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔由此產生的`一切法律責任。
本被保險人/索賠權益人_________確認：保險人受理報案、現場查勘、定損、參與訴訟、進行抗辯、向被保險人提供專業建議等行為均不構成保險人對本次事故承擔賠償責任的承諾。
本次事故如屬保險賠償責任范圍，請將相應賠款劃入以下被保險人/索賠權益人_________的銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權益人_________不具有受領權而獲得的保險賠款及相關款項，中國太平洋財產保險股份有限公司有權向本被保險人/索賠權益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權益人均同意無條件將相關款項全額返還予中國太平洋財產保險股份有限公司。
賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________
開戶銀行___________________________銀行賬號_________
被保險人電話：手機__________其他__________
索賠權益人電話：手機__________其他__________
被保險人證件類型及號碼：_________
索賠權益人證件類型及號碼：_________
被保險人地址及郵編：_________
索賠權益人地址及郵編：_________
送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________
送交單證人電話：手機__________其他__________
被保險人/索賠權益人簽章：_________
_________年_________月 _________日
索賠申請書7
申請人：
性別：
年齡：
身份證號：
住址：_________市_________社區___組______號
電話：
申請人：______公司事實與理由
申請人______系______公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經______市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:
日期：
索賠申請書8
XXXX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
一、請求X賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計元。
事實與理由
申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時XXXX分，在XX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XXXX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書9
中國人民財產保險股份有限公司：
茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。術后一年拆除內固定鋼板，患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經x線檢查發現右脛骨發生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環類藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關，屬醫院方醫療失誤。要求負擔20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產保險股份有限公司參加《醫療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書10
由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網上公開招標，我公司按招標文件要求投標并中標。
從招標之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標公示后，按中標30日內，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標通知書規定時效內，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的`責任和義務，也未在時效內提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設工程項目招投標相應規定，因此對我公司造成以下損失：
1、購買招標文件500元；
2、按程序做投標文件及費用30000元；
4、投標保證金28萬元利息；
5、做工程預備金300萬的利息；
6、班子成員費用（因工期為300天，班內所有管理人員均為年工資）。
項目經理：15萬元
技術負責人：12萬元
施工員：12萬元
帶工：10萬
放線員：8萬
安全員：6萬元
質檢員：6萬元
檔案員：5萬元
材料員：4.5萬元
（1）機械設備費用（包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。
（2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%
�。�3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。
�。�4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。
總計：____元
以上情況屬實，請貴方審核。
集于以上原因，我公司經過認真考慮審請貴方將______工程繼續由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的費用給于補嘗。
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書11
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的'最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書12
一、交通事故索賠申請書
道路交通事故損害賠償調解申請書
當事人于年月日時在 地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項：
調解涉及交通事故的所有賠償費用
申請人(代理人)：
年月日
二、車禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內定損員出現場時，會通過電話讓你把車開到事故現場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的.定損理賠程序。
2、對方全責
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
索賠申請書13
我司購置的25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的`相關手續，使之盡快投入營運，我部根據目前兩家保險公司，即中國平安財產保險股份有限公司與中國人民財產保險有限公司的報價情況評估，建議公司購置報價相對偏低的中國人民財產保險有限公司保險。
妥否，請公司領導批示。
汽車服務分公司安全車管部
20xx年11月1日
索賠申請書14
案件登錄號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業
事故經過
事故日期
原因
地點
現狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經過(申請人詳細填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩�.給付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯系電話
與被保險人關系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
申請人簽字：
年 月 日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年 月 日
索賠申請書15
保險合同編號：
申請日期：年月日
營管處代碼：代理人聯系電話：
代理人姓名/編號：申請人聯系電話：
申請類別(可多選)：□醫療類(amr/hi/hr/phi) □非醫療類□豁免保費類
申請理賠險種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護照號碼：
事故原因：
意外適用
意外發生的日期及時間：
意外發生的地點及經過：
受傷部位及傷勢：
請如實填寫以下診療經過
意外是否報告公安部門?口是口否
若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯系電話：
疾病適用
本次疾病首次出現癥狀的日期和描述：
請如實填寫以下診療經過
既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：
本次住院過程中有無轉院?若有，請詳述：
若發生身故，是否已經或將會由法醫調查死因?
口是口否
如是，請詳述：
若發生身故，尸體是否已經檢驗或解剖?
口是口否
如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。
若身故或發生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫院/醫生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據20xx年3月20日中國保險行業協會關于統一使用《重大疾病保險的.疾病定義使用規范》的會議精神，本公司對之前未按行業規范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。
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