保險(xiǎn)規(guī)章制度
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，我們可以接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度是維護(hù)公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。我們?cè)撛趺磾M定制度呢？下面是小編整理的保險(xiǎn)規(guī)章制度，歡迎大家分享。
保險(xiǎn)規(guī)章制度1
2008年深圳政府發(fā)布了《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，其主要目的在于建立健全深圳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范深圳醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保障深圳醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益。時(shí)隔6年為了更好的完善深圳醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人醫(yī)療待遇，深圳政府與時(shí)具進(jìn)的制定了最新的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，辦法于2014年1月1日正式執(zhí)行。
【政策文件】：深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
【執(zhí)行日期】：2014年1月1日
第一章 總則
第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
市政府有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。
第二章 參保及繳費(fèi)
第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶(hù)籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶(hù)籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）本市戶(hù)籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶(hù)籍少年兒童、在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔；
（二）達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶(hù)籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔；
（三）達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶(hù)本市且沒(méi)有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；
（四）享受最低生活保障待遇的本市戶(hù)籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；
（五）本市戶(hù)籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；
（六）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔；
（七）在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔；
（八）達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi)；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。
職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第（一）項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶(hù)籍非從業(yè)居民，向戶(hù)籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。
第十一條 本辦法第八條第（二）項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：
（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi)；男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi)；
（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。
本辦法第八條第（三）項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第（二）、（三）項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶(hù)籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。
第十二條 本辦法第八條第（四）、（五）項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門(mén)、殘聯(lián)部門(mén)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第（六）項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。
第十四條 本辦法第八條第（七）項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）2014年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年；
（二）2015年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿16年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿11年；
（三）2016年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿17年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿12年；
（四）2017年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿18年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿13年；
（五）2018年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿19年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿14年；
（六）2019年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年；
（七）2020年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿21年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年；
（八）2021年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿22年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年；
（九）2022年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年；
（十）2023年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿24年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年；
（十一）2024年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。
本辦法第八條第（七）項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi)；選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第（一）項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算；按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。
第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。
前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿15年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至15年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 本辦法第八條第（八）項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定；繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi)；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi)；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。
在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
第十八條 按照國(guó)家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷(xiāo)等手續(xù)。
市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政部門(mén)和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等情況。
第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開(kāi)戶(hù)銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶(hù)。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。
原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限；原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限；原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)療費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付；屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用）由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。
第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，分賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶(hù)籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金；
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益；
（四）政府補(bǔ)貼；
（五）其他收入。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個(gè)人賬戶(hù)上的結(jié)余按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。
第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶(hù)，主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：
（一）參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)；其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)；
（二）參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)；其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶(hù)的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)；
（三）參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。
社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用；調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑；大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。
第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶(hù)余額。
參保人出境定居或喪失國(guó)籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶(hù)余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。
第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī)；住院及門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī)；門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)；
（四）符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定；無(wú)用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有專(zhuān)科特長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：
（一）所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類(lèi)；
（二）經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；
（三）屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：
（一）填寫(xiě)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表；
（二）收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見(jiàn)；
（三）醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。
轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。
第三十八條 本市戶(hù)籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本市直通車(chē)企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算；
（二）參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶(hù)中劃扣；個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付；
（三）參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶(hù)支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶(hù)中劃扣；
（四）在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)：
（一）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)：
（一）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品；
（二）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目；
（三）因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)。
第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，逾期不予報(bào)銷(xiāo)。
第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬；無(wú)法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理；每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶(hù)余額可繼續(xù)使用。
為本市戶(hù)籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在入戶(hù)之日起30天以?xún)?nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國(guó)家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生部門(mén)制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由個(gè)人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。
第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)積累額超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分可用于支付以下費(fèi)用：
（一）本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用；
（二）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；
（三）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;
（四）國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶(hù)支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：
（一）口腔科治療費(fèi)用；
（二）康復(fù)理療費(fèi)用；
（三）大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用；
（四）市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門(mén)診大病待遇：
（一）慢性腎功能衰竭門(mén)診透析；
（二）列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥；
（三）惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療；
（四）血友病專(zhuān)科門(mén)診治療；
（五）再生障礙性貧血專(zhuān)科門(mén)診治療；
（六）地中海貧血專(zhuān)科門(mén)診治療；
（七）顱內(nèi)良性腫瘤專(zhuān)科門(mén)診治療；
（八）市政府批準(zhǔn)的其他情形。
第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門(mén)診待遇；連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門(mén)診待遇。享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：
（一）連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%；
（二）連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%；
（三）連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門(mén)診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；
（二）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷(xiāo)；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)。
社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付；超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。
第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：
（一）參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：
（一）屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付；
（二）屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶(hù)：
（一）未滿70周歲的，每月20元；
（二）滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。
第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；
（二）連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；
（三）連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；
（四）連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；
（五）連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；
（六）連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬(wàn)元；
（二）連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬(wàn)元；
（三）連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬(wàn)元；
（四）連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬(wàn)元；
（五）連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬(wàn)元；
（六）連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬(wàn)元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算；超過(guò)3個(gè)月的，重新計(jì)算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。
第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)，其中屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶(hù)扣減。
第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)，其中屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶(hù)扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的，在個(gè)人賬戶(hù)余額中扣減。
第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的.；
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（五）到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的；
（六）國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。
第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷(xiāo)的憑證不予審核報(bào)銷(xiāo)。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過(guò)綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開(kāi)。
第七十二條 醫(yī)院、門(mén)診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
（二）遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度；
（四）承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）具備藥品經(jīng)營(yíng)許可資格；
（二）遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策；
（四）能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥；
（五）在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門(mén)的要求和規(guī)定；
（六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠(chéng)信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營(yíng)藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠(chéng)信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。
第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。
第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開(kāi)單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。
第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購(gòu)買(mǎi)藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。
第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。
第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門(mén)提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)向定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：
（一）購(gòu)買(mǎi)處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致；
（二）購(gòu)買(mǎi)非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶(hù)積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。
第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。
社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。
第七章 監(jiān)督檢查
第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。
第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。
第八十九條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。
第九十條 市價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。
第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)負(fù)責(zé)開(kāi)展下列工作：
（一）為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)；
（二）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問(wèn)題提供專(zhuān)家意見(jiàn)；
（三）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病病種等提供專(zhuān)家意見(jiàn)；
（四）對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病確認(rèn)提供專(zhuān)家意見(jiàn)；
（五）對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭(zhēng)議提供專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估；
（六）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。
第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。
參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁(yè)、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門(mén)預(yù)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。
第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。
第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶(hù)中扣減。
第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶(hù)損失由其本人承擔(dān)。
第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)提出專(zhuān)家意見(jiàn)，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。
第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說(shuō)明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒(méi)有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷(xiāo)暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第八章 法律責(zé)任
第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再查處。
第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。
用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。
第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
（一）轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的；
（二）通過(guò)以藥易藥、以藥易物或倒賣(mài)藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。
第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業(yè)可按不超過(guò)職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人（原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。
第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理；需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋；未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無(wú)法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。
第一百一十八條 本辦法所稱(chēng)用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。
本辦法所稱(chēng)參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。
本辦法所稱(chēng)參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
本辦法所稱(chēng)本市戶(hù)籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶(hù)籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶(hù)籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。
第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。
第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。
參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門(mén)診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過(guò)30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深圳市人民政府令第180號(hào)）以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》（深府〔2008〕210號(hào)）、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（深府〔2010〕126號(hào)）自本辦法施行之日起廢止。
保險(xiǎn)規(guī)章制度2
第一章總則
第一條根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)和《省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施制度。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)應(yīng)當(dāng)依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位職工或者雇工(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
所有職工都有依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
第三條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市工傷保險(xiǎn)工作。
工傷保險(xiǎn)事務(wù)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局所屬的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦。
第四條用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險(xiǎn)和繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的情況每半年在本單位公示一次，接受監(jiān)督。
用人單位法定代表人或者負(fù)責(zé)人拒不執(zhí)行《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)的，該單位職工可通過(guò)職代會(huì)、工會(huì)或者自行向單位法定代表人、負(fù)責(zé)人提出質(zhì)詢(xún)或者向勞動(dòng)保障行政部門(mén)反映，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)該用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的情況實(shí)施勞動(dòng)監(jiān)察，并可以將有關(guān)情況通過(guò)新聞媒體向社會(huì)公布。
第五條用人單位應(yīng)當(dāng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取得力措施預(yù)防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
對(duì)安全生產(chǎn)成效顯著，當(dāng)年未發(fā)生工傷事故或者工傷事故、職業(yè)病發(fā)生率在同行業(yè)中屬于最低的用人單位，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可提出獎(jiǎng)勵(lì)辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。
第二章工傷保險(xiǎn)基金
第六條工傷保險(xiǎn)由市人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、監(jiān)督管理以及有關(guān)部門(mén)的職責(zé)分工按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理辦法》、《省關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)工作若干事項(xiàng)的規(guī)定》、《省社會(huì)保險(xiǎn)基金收支管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條根據(jù)國(guó)家有關(guān)行業(yè)類(lèi)別、行業(yè)費(fèi)率的規(guī)定和本市工傷保險(xiǎn)基金支出、工傷發(fā)生率和職業(yè)病危害程度等情況，按照“以支定收、收支平衡”的原則，確定本市工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次。
(一)一類(lèi)行業(yè)(風(fēng)險(xiǎn)較小行業(yè))，行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的0.5%。
(二)二類(lèi)行業(yè)(風(fēng)險(xiǎn)中等行業(yè))，行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的1.2%。
(三)三類(lèi)行業(yè)(風(fēng)險(xiǎn)較大行業(yè))，行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率為用人單位工資總額的2%。
(四)用人單位的初次費(fèi)率，按本行業(yè)的基準(zhǔn)費(fèi)率。一類(lèi)行業(yè)不實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率，二、三類(lèi)行業(yè)在基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上可上下浮動(dòng)兩檔：上浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的120%，上浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的150%，下浮第一檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的80%，下浮第二檔到本行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的50%。工傷保險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。
第八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位的工商登記和主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)等情況，按照相應(yīng)行業(yè)類(lèi)別的行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)檔次，確定用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率。工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按時(shí)繳納。職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條工傷保險(xiǎn)基金包括：用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)滯納金、工傷保險(xiǎn)基金的利息及相關(guān)收入、社會(huì)對(duì)工傷保險(xiǎn)的捐贈(zèng)以及依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十條工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)
(一)工傷保險(xiǎn)待遇，包括工傷醫(yī)療費(fèi)、一級(jí)至四級(jí)傷殘職工傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、評(píng)殘以后的生活護(hù)理費(fèi)、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、輔助器具費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi);
(二)工傷認(rèn)定調(diào)查費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的5%;
(三)工傷預(yù)防費(fèi)(主要用于工傷保險(xiǎn)宣傳和對(duì)預(yù)防工傷事故、職業(yè)病成效顯著的用人單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì))，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的8%;
(四)工傷勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的4%;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)為年征繳額的3%。
上述(二)(三)(四)(五)項(xiàng)費(fèi)用總和按上年度征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的20%提取，單獨(dú)建賬，專(zhuān)項(xiàng)列支。
第十一條工傷保險(xiǎn)待遇的以下項(xiàng)目由用人單位支付：
(一)受傷職工停工留薪期工資福利待遇;
(二)受傷職工停工留薪期護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi);
(三)受傷職工外地就醫(yī)交通、食宿費(fèi);
(四)五至六級(jí)傷殘職工傷殘津貼;
(五)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
第十二條建立工傷保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備金制度，用于重大事故的工傷保險(xiǎn)待遇支付。工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金按上年度工傷保險(xiǎn)基金結(jié)余的30%提取。儲(chǔ)備金總額達(dá)到全市年征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)總額的50%后不再提取。若發(fā)生重大事故，結(jié)余基金不足支付的，由儲(chǔ)備金進(jìn)行調(diào)劑。儲(chǔ)備金具體管理辦法由勞動(dòng)保障、財(cái)政等部門(mén)另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三章工傷認(rèn)定
第十三條認(rèn)定為工傷或視同工傷的范圍按《條例》第十四條、第十五條、第十六條的規(guī)定執(zhí)行。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，該職工所在用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最多不超過(guò)3個(gè)月。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理并認(rèn)定為工傷的，工傷職工的工傷待遇和其他有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
用人單位、職工(或親屬)或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)超過(guò)《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定申請(qǐng)時(shí)限的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)不再受理。
第十四條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：
(一)勞動(dòng)合同文本或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
屬于下列情形的，還需提供以下相關(guān)證明材料，且因取得這些證明材料所需時(shí)間不計(jì)算在申請(qǐng)工傷認(rèn)定的時(shí)效內(nèi)：
(一)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的證明或判決書(shū);
(二)因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險(xiǎn)救災(zāi)中失蹤，下落不明認(rèn)定因工死亡的，應(yīng)提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;
(三)因工外出或在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，提交公安交通管理部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或相關(guān)處理證明;
(四)在維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交相關(guān)職能部門(mén)出具的證明;
(五)復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定證明;
(六)其他特殊情形，依照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的相關(guān)證明材料。
第十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)收到申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供的材料完整，屬于認(rèn)定工作范圍的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理或者不予受理，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
第十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以指派兩名以上工作人員對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)行公務(wù)的證件，可以行使下列權(quán)利：
(一)根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場(chǎng);
(二)依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員;
(三)記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在工傷認(rèn)定決定作出之日起10個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人或與申請(qǐng)工傷認(rèn)定的事項(xiàng)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理職工或者其直系親屬提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以要求用人單位在15個(gè)工作日內(nèi)提交有關(guān)材料。
職工或其直系親屬認(rèn)為是工傷，而用人單位不認(rèn)為是工傷的，舉證責(zé)任在用人單位，用人單位在15個(gè)工作日內(nèi)未提交有效證明材料的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以依據(jù)受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。
第十八條《工傷認(rèn)定決定書(shū)》應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(一)用人單位全稱(chēng);
(二)職工姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼、受傷部位或職業(yè)病名稱(chēng);
(三)事故發(fā)生時(shí)間、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)的情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論或者診斷鑒定為職業(yè)病的時(shí)間和醫(yī)療救治的情況;
(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或者認(rèn)定為不屬于工傷的、不視同工傷的依據(jù);
(五)認(rèn)定結(jié)論;
(六)不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門(mén)和期限;
(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間;
(八)其他應(yīng)當(dāng)載明的事項(xiàng)。
《工傷認(rèn)定決定書(shū)》應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認(rèn)定專(zhuān)用章。
第四章勞動(dòng)能力鑒定
第十九條依照《條例》和《辦法》的規(guī)定設(shè)立市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)，具體承擔(dān)全市以下鑒定或確認(rèn)事項(xiàng)：
(一)停工留薪期的確認(rèn);
(二)康復(fù)性治療的確認(rèn);
(三)勞動(dòng)能力鑒定;
(四)生活護(hù)理等級(jí)鑒定;
(五)配置輔助器具的確認(rèn);
(六)疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認(rèn);
(七)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);
(八)因工死亡職工供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定。
市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局設(shè)立辦公室，負(fù)責(zé)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的日常工作。
第二十條市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《條例》和《辦法》的規(guī)定建立醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)臁Ａ腥雽?zhuān)家?guī)斓尼t(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，其數(shù)量和專(zhuān)業(yè)類(lèi)別應(yīng)當(dāng)滿足勞動(dòng)能力鑒定的技術(shù)要求和專(zhuān)業(yè)要求，并由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)頒發(fā)聘書(shū)。
第二十一條勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。
勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。
生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
第二十二條初次勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提交以下材料：
(一)《勞動(dòng)能力鑒定表》;
(二)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》;
(三)本人身份證明;
(四)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
第二十三條市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到鑒定申請(qǐng)材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，申請(qǐng)人提交材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)或者在5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
受理勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，根據(jù)法律、法規(guī)規(guī)定提出鑒定意見(jiàn)。專(zhuān)家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知工傷職工和用人單位。通知醫(yī)學(xué)檢查至出具檢查報(bào)告的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定時(shí)限內(nèi)。
市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依據(jù)專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)依法于受理勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出鑒定結(jié)論，遇有特殊情況的可延長(zhǎng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。
第二十四條勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)及時(shí)填入《勞動(dòng)能力鑒定表》，《勞動(dòng)能力鑒定表》的鑒定結(jié)論欄中應(yīng)加蓋勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的勞動(dòng)能力鑒定專(zhuān)用章。
第二十五條申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的單位或個(gè)人對(duì)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，書(shū)面說(shuō)明再次申請(qǐng)鑒定的理由，并提交市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論及本實(shí)施制度第二十一條規(guī)定的相關(guān)材料。
省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
第二十六條勞動(dòng)能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組成人員或參加鑒定的專(zhuān)家與當(dāng)事人或者申請(qǐng)鑒定的事項(xiàng)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第二十七條初次勞動(dòng)能力鑒定所需費(fèi)用，參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn)的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或個(gè)人申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，由申請(qǐng)方預(yù)交鑒定費(fèi)，再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論一致的，或者再次鑒定結(jié)論認(rèn)為喪失勞動(dòng)能力的原因與工傷無(wú)因果關(guān)系的，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)方承擔(dān);再次鑒定結(jié)論與初次鑒定結(jié)論不一致的，鑒定費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第五章工傷保險(xiǎn)待遇
第二十八條參加工傷保險(xiǎn)的職工治療工傷應(yīng)當(dāng)?shù)絽f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，受傷職工所在的用人單位應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救的，脫離危險(xiǎn)后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。
異地發(fā)生事故傷害在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，用人單位應(yīng)在救治之日起3日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，經(jīng)急救脫離危險(xiǎn)后應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷發(fā)生地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
工傷職工脫離危險(xiǎn)后未及時(shí)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的，其工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。
第二十九條受傷職工在工傷認(rèn)定之前的醫(yī)療費(fèi)用，先由用人單位墊付，工傷認(rèn)定后符合工傷醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)銷(xiāo)。受傷職工治療期間所發(fā)生的費(fèi)用不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的部分，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十條工傷職工需要進(jìn)行康復(fù)性治療的，須由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。治療期間所發(fā)生的費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
工傷職工因工傷日常就醫(yī)或回原籍居住就醫(yī)的，應(yīng)在本人長(zhǎng)期居住地選擇一至兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)議醫(yī)院，由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。未經(jīng)審批同意所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。
第三十一條職工因工受傷或者患職業(yè)病需要停工接受治療的，按照《條例》第三十一條的規(guī)定享受停工留薪期待遇，停工留薪的時(shí)間由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診斷結(jié)論提出意見(jiàn)，報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確定，并通知用人單位和工傷職工。工傷職工在停工留薪期間，用人單位不得與其解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系。
停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后可適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。職工在停工留薪期生活不能自理需要護(hù)理的，由用人單位負(fù)責(zé)。
第三十二條工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要安裝配置輔助器具的，應(yīng)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，按國(guó)內(nèi)普及型標(biāo)準(zhǔn)到指定的輔助器具配置機(jī)構(gòu)安裝配置。所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。
第三十三條工傷職工已評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金中按月領(lǐng)取生活護(hù)理費(fèi)。
生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的50%、40%或者30%。
第三十四條職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資;
(二)從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;
(三)工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。
基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十五條職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資;
(二)保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。
職工因工傷殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，經(jīng)本人提出，可與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，停發(fā)傷殘津貼。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：
五級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的18個(gè)月，六級(jí)傷殘為16個(gè)月;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：五級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的34個(gè)月，六級(jí)傷殘為28個(gè)月。
第三十六條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為8個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為6個(gè)月的本人工資;
(二)勞動(dòng)合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的14個(gè)月，八級(jí)傷殘為12個(gè)月，九級(jí)傷殘為10個(gè)月，十級(jí)傷殘為8個(gè)月;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)：七級(jí)傷殘為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的20個(gè)月，八級(jí)傷殘為16個(gè)月，九級(jí)傷殘為12個(gè)月，十級(jí)傷殘為8個(gè)月。
第三十七條鑒定為五至十級(jí)傷殘的工傷職工因合同期滿與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或由職工提出解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，距法定退休年齡五年以上(含五年)的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按第三十五條、第三十六條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全額支付;距法定退休年齡不足五年、四年以上(含四年)的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金全額支付，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的80%支付;以此類(lèi)推，距法定退休年齡相差年數(shù)每減少一年傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減20%，距法定退休年齡不足一年的，按10%支付。
工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)。重新就業(yè)后再次發(fā)生工傷的，按照規(guī)定程序履行工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)，根據(jù)所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。
第三十八條領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工未解除勞動(dòng)合同關(guān)系，達(dá)到法定退休年齡的，依照規(guī)定辦理退休手續(xù)，停發(fā)傷殘津貼，改發(fā)基本養(yǎng)老金。按規(guī)定計(jì)算的養(yǎng)老金高于傷殘津貼的，由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金按計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放;養(yǎng)老金低于傷殘津貼時(shí)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從工傷保險(xiǎn)基金中補(bǔ)足差額部分。
第三十九條職工因工死亡的，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：
(一)喪葬補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月平均工資的6個(gè)月;
(二)供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市企業(yè)職工月年平均工資的54個(gè)月。
傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。
一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)規(guī)定的待遇。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員，本人自愿，可由用人單位一次性支付撫恤金，計(jì)算時(shí)間為：其配偶和父母一次性計(jì)算到70周歲，最低不少于5年，70周歲以上的按5年計(jì)算;其子女一次性計(jì)算到18周歲。一次性領(lǐng)取10年以下?lián)嵝艚穑础稐l例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的100%計(jì)發(fā)，一次性領(lǐng)取10年以上的，按《條例》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的80%計(jì)發(fā)。要求定期領(lǐng)取撫恤金的人員，用人單位可按上述規(guī)定的計(jì)發(fā)時(shí)間和計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算后一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)發(fā)放。
第四十條用人單位破產(chǎn)，在破產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)優(yōu)先安排解決包括工傷保險(xiǎn)所需費(fèi)用在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。有關(guān)工傷保險(xiǎn)費(fèi)用及工傷保險(xiǎn)待遇支付按下列辦法處理：
一至四級(jí)傷殘職工所需費(fèi)用由用人單位一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一次性劃撥到帳次月起，工傷保險(xiǎn)待遇由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。
五至十級(jí)傷殘職工，用人單位應(yīng)按照本實(shí)施制度第三十五條第二款、第三十六條第二項(xiàng)和第三十七條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)給傷殘職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，由用人單位按本實(shí)施制度第三十九條的規(guī)定一次性支付撫恤金，或由用人單位將應(yīng)支付的撫恤金一次性劃撥給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期繼續(xù)發(fā)放。
第四十一條由于交通事故引起的工傷，或者職工被派遣出境工作時(shí)所發(fā)生的工傷，或者職工工傷涉及其他民事傷害賠償?shù)模瑧?yīng)按照有關(guān)規(guī)定索取傷害賠償。獲得的傷害賠償?shù)陀诠ｋU(xiǎn)待遇的，根據(jù)用人單位是否參加工傷保險(xiǎn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在單位補(bǔ)足差額部分。
第四十二條用人單位對(duì)接觸粉塵、放射性、有毒有害物質(zhì)的職工，在終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或者辦理退休手續(xù)前，應(yīng)進(jìn)行職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果告知職工。被確診有職業(yè)病的應(yīng)辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇核定手續(xù)，按照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。診斷為疑似職業(yè)病的職工退休后確診為職業(yè)病的，可以辦理工傷認(rèn)定，享受工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位未對(duì)職工進(jìn)行離崗或退休前職業(yè)健康檢查的，不得終止、解除勞動(dòng)關(guān)系，職工退休后被確診患有職業(yè)病的，由用人單位承擔(dān)責(zé)任。
第四十三條傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照本市參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員待遇調(diào)整期限同步調(diào)整。生活護(hù)理費(fèi)按上年度全市職工月平均工資水平每年隨之調(diào)整。
第四十四條用人單位、工傷職工或者其直系親屬申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇，應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》。
申請(qǐng)享受供養(yǎng)親屬撫恤待遇的，根據(jù)所申請(qǐng)的待遇項(xiàng)目提交以下相關(guān)補(bǔ)充材料：
(一)被供養(yǎng)人戶(hù)口簿、身份證;
(二)街道、辦事處、管理區(qū)或鎮(zhèn)政府的無(wú)生活來(lái)源證明;
(三)在校學(xué)生的學(xué)校證明;
(四)民政部門(mén)對(duì)孤寡老人或孤兒的證明;
(五)養(yǎng)子女的收養(yǎng)證書(shū);
(六)供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)論;
(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他必須材料。
工傷職工及其直系親屬按《條例》規(guī)定應(yīng)領(lǐng)取的傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和一次性傷殘補(bǔ)助金自勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出鑒定結(jié)論的次月開(kāi)始計(jì)算工傷保險(xiǎn)待遇并發(fā)放。
第六章監(jiān)督管理
第四十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦工傷保險(xiǎn)事務(wù)，履行下列職責(zé)：
(一)核查用人單位的工資總額和職工人數(shù)，辦理工傷保險(xiǎn)登記，并負(fù)責(zé)保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況記錄;
(二)根據(jù)用人單位的工商登記和主要經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)業(yè)務(wù)等情況，確定各用人單位的行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和繳費(fèi)率;
(三)按照規(guī)定管理工傷保險(xiǎn)基金的支出;
(四)按照規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇;
(五)進(jìn)行工傷保險(xiǎn)法律、法規(guī)宣傳，并為工傷職工或者其直系親屬提供免費(fèi)咨詢(xún)服務(wù)。
第四十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單。
第四十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議和國(guó)家有關(guān)目錄和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。
第四十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布工傷保險(xiǎn)基金的收支情況，及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出調(diào)整費(fèi)率的建議。
第四十九條勞動(dòng)保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期聽(tīng)取工傷職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界對(duì)改進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)。
第五十條勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法對(duì)工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和工傷保險(xiǎn)基金的支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
財(cái)政部門(mén)和審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第五十一條任何組織和個(gè)人對(duì)有關(guān)工傷保險(xiǎn)的違法行為有權(quán)舉報(bào)。勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。
第五十二條工會(huì)組織依法維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，對(duì)用人單位的工傷保險(xiǎn)實(shí)行監(jiān)督。
第五十三條職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭(zhēng)議，按照處理勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。
第五十四條有下列情形之一的，有關(guān)單位和個(gè)人可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議;對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟：
(一)申請(qǐng)工傷認(rèn)定的單位或職工及工傷職工的直系親屬對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論不服的;
(二)用人單位對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的單位繳費(fèi)費(fèi)率不服的;
(三)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的;
(四)工傷職工或者其直系親屬對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的工傷保險(xiǎn)待遇有異議的。
第七章法律責(zé)任
第五十五條單位或個(gè)人違反規(guī)定挪用工傷保險(xiǎn)基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。被挪用的基金由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回，并入工傷保險(xiǎn)基金;沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。
第五十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員有下列情形之一的，依法給予行政處分;情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)無(wú)正當(dāng)理由不受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)，或者弄虛作假將不符合工傷條件的人員認(rèn)定為工傷的;
(二)未妥善保管申請(qǐng)工傷認(rèn)定的證據(jù)材料，致使有關(guān)證據(jù)滅失的;
(三)收受當(dāng)事人財(cái)物的。
第五十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按規(guī)定保存用人單位繳費(fèi)和職工享受工傷保險(xiǎn)待遇情況記錄的;
(二)不按規(guī)定核定工傷保險(xiǎn)待遇的;
(三)違規(guī)支付工傷保險(xiǎn)待遇造成工傷保險(xiǎn)基金流失的;
(四)挪用工傷保險(xiǎn)基金的;
(五)收受當(dāng)事人財(cái)物的。
第五十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正;醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第五十九條用人單位瞞報(bào)工資總額或職工人數(shù)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十條從事勞動(dòng)能力鑒定的組織或者個(gè)人有下列情形之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并處2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)提供虛假鑒定意見(jiàn)的;
(二)提供虛假診斷證明的;
(三)收受當(dāng)事人財(cái)物的。
第六十一條用人單位依照《條例》、《辦法》和本實(shí)施制度規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，或者參加了工傷保險(xiǎn)而未及時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正;未參加工傷保險(xiǎn)或欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
保險(xiǎn)規(guī)章制度3
第一章總則
第一條為解決被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn),保障其基本生活和長(zhǎng)遠(yuǎn)生計(jì),根據(jù)《黑龍江省人民政府關(guān)于印發(fā)黑龍江省征地區(qū)片綜合地價(jià)實(shí)施辦法的通知》（黑政發(fā)[20__]101號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)黑龍江省被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（黑勞社發(fā)[20__]64號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市市區(qū)內(nèi)，有農(nóng)業(yè)戶(hù)籍，依法享有農(nóng)村集體土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的在冊(cè)農(nóng)業(yè)人口，土地被政府批準(zhǔn)征收的農(nóng)民。
第三條本辦法所稱(chēng)被征地農(nóng)民,是指依法享有土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán),土地全部或者大部分被依法批準(zhǔn)征收、征用時(shí)具有本市市區(qū)常住農(nóng)業(yè)戶(hù)口的16周歲以上(含16周歲)的人員。
第四條被征地農(nóng)民按照本辦法規(guī)定參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，達(dá)到享受待遇年齡時(shí)，可以按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。
第五條被征地農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，由市政府統(tǒng)一組織落實(shí)被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用。對(duì)征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)不到位的，不得強(qiáng)行征地。各行政職能部門(mén)按各自權(quán)限分別負(fù)責(zé)被征地農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)具體工作。
市政府要將征地補(bǔ)償支出納入國(guó)有土地使用權(quán)收支預(yù)算。土地出讓收入的使用，要確保足額支付征地補(bǔ)償費(fèi)、補(bǔ)助被征地農(nóng)民社會(huì)保障支出、保持被征地農(nóng)民原有生活水平補(bǔ)貼支出，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定將被征地農(nóng)民的社會(huì)保障費(fèi)用納入征地補(bǔ)償費(fèi)用。
第六條按征地區(qū)片綜合地價(jià)確定的征地補(bǔ)償費(fèi)，在支付由集體經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)后，70%用于安置被征地農(nóng)民的補(bǔ)助，30%用于持有集體土地所有權(quán)的集體經(jīng)濟(jì)組織安排基礎(chǔ)和公益設(shè)施建設(shè)、興辦村辦企業(yè)和被征地農(nóng)民的生活補(bǔ)助等。
征地補(bǔ)償費(fèi)用不能滿足被征地農(nóng)民社會(huì)保障費(fèi)用的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畯膰?guó)有土地使用權(quán)出讓收入中統(tǒng)籌安排，確保被征地農(nóng)民的就業(yè)、住房及社會(huì)保障等問(wèn)題得到妥善解決。
第七條市財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接將征地補(bǔ)償費(fèi)、地上附著物和青苗補(bǔ)償費(fèi)撥付到社會(huì)保障、個(gè)人和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織賬戶(hù)；要認(rèn)真做好被征地農(nóng)民參加社會(huì)保險(xiǎn)所需資金的籌集、劃轉(zhuǎn)等工作，確保被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)金的落實(shí)和監(jiān)督。
勞動(dòng)保障部門(mén)要依據(jù)被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)政策，根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)組織提供的參加社會(huì)保險(xiǎn)人員名單，及時(shí)辦理參保手續(xù)。逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的就業(yè)服務(wù)體系，將就業(yè)再就業(yè)優(yōu)惠政策和困難群體就業(yè)援助政策延伸到被征地農(nóng)民。負(fù)責(zé)全市被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的承辦與管理工作。按照各自職責(zé)，協(xié)同做好被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)工作。
第二章參加養(yǎng)老保險(xiǎn)人員資格的確認(rèn)
第八條參加養(yǎng)老保險(xiǎn)人員，按照被征地農(nóng)民的年齡，劃分為被征地參保人員和被征地養(yǎng)老人員。
（一）男年滿16周歲不滿60周歲、女年滿16周歲不滿55周歲的被征地農(nóng)民為被征地參保人員；
（二）男年滿60周歲、女年滿55周歲及以上的被征地農(nóng)民（含被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）為被征地養(yǎng)老人員。
年齡計(jì)算時(shí)段以政府依法批準(zhǔn)并發(fā)布《征地補(bǔ)償安置方案公告》之日為準(zhǔn)。
第九條被征地農(nóng)民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)資格的確認(rèn)。對(duì)于土地全部或50%以上（不含50%）被征收的農(nóng)民，由被征地農(nóng)民所在的村民委員依據(jù)當(dāng)?shù)厝嗣裾_定的參保人數(shù)確定參保人員，經(jīng)村民會(huì)議或者村民代表會(huì)議三分之二以上成員討論通過(guò)并公示一周后，由被征地村民委員會(huì)上報(bào)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核無(wú)異議后，報(bào)市農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
第十被征地農(nóng)民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)資格確認(rèn)后，視具體情況分為以下兩類(lèi)：
1、被征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶(hù)籍的農(nóng)民，應(yīng)按本辦法為其辦理相關(guān)的養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)，是否參加、何時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)其自行決定。
此前參加過(guò)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的，應(yīng)一次性將本息返還給本人。
被征地后進(jìn)入城鎮(zhèn)就業(yè)的，按有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。
2、被征地后完全喪失或大部分喪失土地但仍為農(nóng)業(yè)戶(hù)籍的，應(yīng)按本辦法辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)。
此前已參加農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的應(yīng)繼續(xù)參加，并按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
第十一條村民委員會(huì)應(yīng)在被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)人員名單上報(bào)備案之日起30日內(nèi)，持相關(guān)證件向市農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的相關(guān)手續(xù)。市農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審查，對(duì)符合被征地農(nóng)民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)條件的人員，核發(fā)《被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》。
第十二條下列人員不適用本辦法：
1、土地被征收后，重新獲得與原數(shù)量和質(zhì)量相當(dāng)?shù)耐恋兀?/p>
2、已參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)并享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的；
3、享受征地安置費(fèi)、土地補(bǔ)償金后，戶(hù)籍遷出本市轄區(qū)的。
第三章養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的籌集與繳納
第十三條被征地農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)通過(guò)以下渠道籌集：
（一）農(nóng)戶(hù)和村集體經(jīng)濟(jì)組織土地被征收所得的土地補(bǔ)償費(fèi)和安置補(bǔ)助費(fèi)；
（二）政府取得的土地出讓金收入補(bǔ)貼。
第十四條具體參保人員確定后，市農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保人員身份證號(hào)碼，為其建立個(gè)人賬戶(hù)和繳費(fèi)記錄，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)、村集體補(bǔ)助和政府補(bǔ)貼分別記賬。利息及其它增值收入計(jì)入相應(yīng)基金。利息按照中國(guó)人民銀行
規(guī)定的一年期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)算。
參保人員有權(quán)查詢(xún)個(gè)人繳費(fèi)信息和相關(guān)政策。
第十五條被征地農(nóng)民繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)以當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，設(shè)110%和130%兩種標(biāo)準(zhǔn)（參保農(nóng)民可自愿選擇其中一種標(biāo)準(zhǔn)）。
根據(jù)城鎮(zhèn)居民月最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，確定被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例，一次性繳納10-15年的費(fèi)用。
資金籌集比例設(shè)定為政府補(bǔ)貼20%、村集體補(bǔ)助50%、個(gè)人承擔(dān)30%。被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一存入市農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門(mén)依據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民月最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的變動(dòng)適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)由市農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市財(cái)政部門(mén)設(shè)基金專(zhuān)戶(hù)存儲(chǔ)。
第十七條村民委員會(huì)或者村集體經(jīng)濟(jì)組織按照市農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)額，委托申請(qǐng)用地的單位在土地補(bǔ)償費(fèi)中預(yù)留村集體補(bǔ)助的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，并存入農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
被征地參保人員和被征地養(yǎng)老人員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)所需的費(fèi)用，市財(cái)政部門(mén)按照被征地農(nóng)民個(gè)人選擇的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從財(cái)政土地出讓金中轉(zhuǎn)入農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第四章養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇
第十八條被征地參保人員男年滿60周歲、女年滿55周歲，按時(shí)足額繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的。從達(dá)到規(guī)定年齡的次月起，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金；被征地養(yǎng)老人員，從繳費(fèi)的次月起，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。
第十九條被征地參保人員和被征地養(yǎng)老人員以本人選擇的繳費(fèi)比例乘以當(dāng)?shù)鼐用裨伦畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)養(yǎng)老金。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的變動(dòng),適時(shí)調(diào)整養(yǎng)老金待遇標(biāo)準(zhǔn)。
第二十條符合本辦法第十八條規(guī)定的征地農(nóng)民，持《被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》和居民身份證等相關(guān)材料，報(bào)被征地村民委員會(huì)由所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核后，向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金申請(qǐng)。經(jīng)核準(zhǔn)后，市農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理養(yǎng)老金發(fā)放手續(xù)。
第二十一條被征地農(nóng)民養(yǎng)老金實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度編制養(yǎng)老金支付計(jì)劃報(bào)財(cái)政部門(mén)。財(cái)政部門(mén)根據(jù)用款計(jì)劃，按月將所需資金劃入市農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行設(shè)的支出專(zhuān)戶(hù)，由銀行代辦機(jī)構(gòu)發(fā)放養(yǎng)老金。
第二十二條被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由市財(cái)政部門(mén)從土地出讓金收入中安排資金補(bǔ)足，用于確保被征地農(nóng)民養(yǎng)老金的按時(shí)、足額發(fā)放。
第二十三條參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員在本辦法實(shí)施前，已參加了農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的，達(dá)到領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡時(shí)，其按照農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定計(jì)發(fā)的養(yǎng)老金和按照本法規(guī)定計(jì)發(fā)的養(yǎng)老金合并，統(tǒng)一發(fā)放。
第二十四條已參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，后來(lái)又參加了城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，繳費(fèi)累計(jì)滿15年的，退休后領(lǐng)取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。其參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分本息一次性返還本人，同時(shí)終止被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。
參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不滿15年的，將其城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額本息一次性支付給本人，同時(shí)終止養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，其參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系予以保留，達(dá)到領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇條件的，享受被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。
第二十五條被征地農(nóng)民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，未享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇前死亡的，直接從個(gè)人和集體養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)中繳納的本息，由指定受益人或者法定繼承人一次性領(lǐng)取，同時(shí)終止養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系；
已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇后死亡的，其個(gè)人和集體養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳納的本息中扣除已領(lǐng)取的養(yǎng)老金，剩余部分由指定受益人或者法定繼承人一次性領(lǐng)取，同時(shí)終止養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。
第二十六條被企業(yè)聘用或以個(gè)體勞動(dòng)者身份參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的被征地農(nóng)民，可自愿辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。
第五章養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督
第二十七條被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)基金由市統(tǒng)籌管理。勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門(mén)依法對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
第二十八條市農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)等管理制度。
第二十九條被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)基金應(yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，全部用于被征地農(nóng)民的養(yǎng)老金的發(fā)放，任何單位和個(gè)人不得截留、侵占和挪用。違者按有關(guān)財(cái)經(jīng)紀(jì)律處理，觸犯刑律的移交司法機(jī)關(guān)處理。
第三十條被征地農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金及所得收益不計(jì)征稅、費(fèi)。
第六章就業(yè)服務(wù)
第三十一條勞動(dòng)保障部門(mén)要依據(jù)被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)政策，根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)組織提供的參加社會(huì)保險(xiǎn)人員名單，及時(shí)辦理參保手續(xù)。逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的就業(yè)服務(wù)體系，將就業(yè)再就業(yè)優(yōu)惠政策和困難群體就業(yè)援助政策延伸到被征地農(nóng)民。
被征地農(nóng)民在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)，有勞動(dòng)能力和就業(yè)愿望但未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種形式、多種渠道為被征地農(nóng)民免費(fèi)提供職業(yè)介紹和有針對(duì)性就業(yè)培訓(xùn)。
第七章附則
第三十二條各縣（區(qū)）人民政府可參照本辦法制定本地區(qū)被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法。
第三十三條本辦法自頒布之日起實(shí)施。