醫院工作規章制度

時間：2025-01-15 09:09:53 曉麗制度我要投稿

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醫院工作規章制度（精選20篇）

　　在生活中，很多場合都離不了制度，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編收集整理的醫院工作規章制度，歡迎大家分享。

醫院工作規章制度（精選20篇）

　　醫院工作規章制度 1

　　為保證醫院正常工作秩序，保護患者身體健康，確保國家財產不受損失，杜絕或盡量減少安全事故的發生，遵循“注意防范、自救互救、確保平安、減少損失“的原則，根據本院實際情況，制定本管理制度。

　　1、院長是醫院安全工作的第一責任人，醫院安全工作由院長領導下的安全工作領導小組（綜合治理領導小組）負責。各科室向領導小組負責，實行責任追究制。

　　2、醫院每月要對職工進行有關安全方面的知識教育，教育形式應多樣化；每月科主任要有針對性的對科室人員進行安全教育。要對職工進行緊急突發問題處理方法、自救互救常識的教育。緊急電話（如110、119、122、120等）使用常識的教育。

　　3、建立重大事故報告制度。院內外職工，患者出現重大傷亡事故一小時以內以書面形式報告饒河縣衛生局及相關部門；患者出走、失蹤要及時報告；不得隱瞞責任事故。

　　4、建立健全領導值班、職工值日值宿制度；加強醫院管理，保證醫院的工作秩序正常；負責醫院安全保衛的值班人員要經常和派出所保持密切聯系，爭取派出所對學校安全工作的支持和幫助。

　　5、加強對職工的醫德教育，樹立敬業愛崗思想，提高業務水平和質量，隨時注意觀察患者心理變化，防患于未然，不得呵斥和變相取笑精神病患者，不得將精神病患者趕出醫院或病房。

　　6、外單位或部門手術或者會診需請我單位人員的.，未經饒河縣衛生局批準、院委會同意，不得擅自離院參加。

　　7、醫院要教育職工遵守醫院規章制度，按時到院、按時回家，防止意外事故發生。

　　8、醫院要定期對病房進行安全檢查，發現隱患及時消除，情況嚴重的，一時難以消除要立即封閉，并上報饒河縣衛生局。

　　9、醫院要經常檢查院內圍墻、廁所、欄桿、扶手、門窗、樓梯以及各種體育、戶外活動、消防、基建等設施的安全情況，對有不安全因素的設施要立即予以維修和拆除，確保職工和患者工作、學習、生活場所和相應設施既安全又可靠。

　　10、醫院組織集體活動，要將安全工作擺在第一位，要履行相關審批程序，要制定有針對性的安全應急預案。

　　醫院工作規章制度 2

　　醫務科是具體負責組織實施全院的醫療、教學、科研、外事等業務工作職能部門。是聯系協調院內外業務工作的樞紐。

　　一、醫務科工作任務

　　1、組織全院各醫療科室和醫技科室進行正常的醫療和危重病人搶救工作，協調各醫療科室和醫技科室之間的聯系，保證醫療工作開展，嚴防醫療差錯事故，不斷提高醫療質量。

　　2、擬定業務工作計劃，經院長批準后，具體組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

　　3、督促各科制度、標準、規范和常規的執行，定期檢查。

　　4、對醫療事故進行調查、組織討論，及時向院長提出處理意見。

　　5、負責組織督促檢查衛生技術人員的業務培訓、技能、訓練和技術考核，檢查衛生技術人員的醫療質量、醫療作風，協助人事部門做好衛生技術人員的獎罰、晉升工作。

　　6、協助總務后勤等部門搞好醫院建設以及藥品、器械、設備供應與管理工作。

　　7、負責進、修實習學生的學習、工作、生活、紀律的管理和教育工作。

　　8、具體領導醫務科所屬的病案管理、醫院感染等部門，做好本職工作，積極配合醫院工作開展。

　　二、醫務科工作任務的`實施

　　醫務科是聯系和協調醫院內、外業務工作的樞紐。其特點是工作量大、具體、面廣、技術性強，因此工作要有計劃、有重點、避免被動、忙亂。

　　1、抓好計劃和總結工作。

　　2、抓好重危病人搶救及新技術開展。

　　3、抓好醫療質量，加強基本功訓練。

　　4、督促與檢查各項醫療制度、標準、規范的執行情況，制定防范醫療差錯事故的措施。

　　5、改進工作作風，做好接待工作。

　　醫院工作規章制度 3

　　一、門診部工作制度

　　(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優先安排門診。

　　(二)實行首診醫師負責制，醫師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。

　　(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫院領導。

　　(四)定期檢查總結門診醫療質量。

　　(五)承辦病員入院、出院、轉院手續，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統計室報告。

　　(六)嚴格執行消毒、隔離制度，防止醫院感染，傳染病診室，做好疫情、職業病報告。

　　(七)門診應經常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛生防病和計劃生育、優生優育知識。

　　二、掛號室工作制度

　　(一)門診病員應先掛號后診病(急重危病人例外)。

　　(二)掛號室應分科掛號，已有門診病歷辦理復診掛號即可。

　　(三)轉科病員不在重新掛號。

　　(四)掛號診病當次當日有效。

　　(五)掛號室工作人員要堅守工作崗位，態度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。

　　三、住院處工作制度

　　(一)出院、入院病員均由本院各科醫師開具出入院證，統一由住院處辦理手續。

　　(二)病員辦理出院手續，由病區護士長到住院處進行核算，開具帳單。

　　(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規定預交押金。

　　(四)住院處設置住院病人一覽表，并每日與病區聯系，及時掌握和了解病床使用和周轉情況。

　　(五)住院處工作必須細心負責，態度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現金時應當面點清，開出收據，并保留存根備查。

　　四、觀察室工作制度

　　(一)觀察室留觀病員由急診醫師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續。

　　(二)觀察室床位，應按床編號，掛床頭牌，并按時進行消毒。

　　(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的.觀察記錄在科室保管，時間一年。

　　(四)留觀病員的管理，應留陪護。

　　醫院工作規章制度 4

　　1、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

　　2、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。

　　3、負責對外接待(上級主管部門領導檢查、參觀)。對內協調和相關科室的全面工作(病房、藥房、計算機房、財務科等)。

　　4、認真貫徹執上級主管部門下發的各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

　　5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。

　　6、負責審批有關轉診、特殊并特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的.宣傳、咨詢、解釋工作。

　　7、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。

　　8、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

　　9、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力。

　　醫院工作規章制度 5

　　1、遵守勞動紀律，上班不遲到、不早退，嚴守崗位，不脫崗、串崗，不在實驗室內接待客人，上班不干私活，不打鬧嬉笑。

　　2、刻苦鉆研業務，堅持以病人為中心，對病人如親人，態度和藹，有問必答。講究醫德，禮貌待客(病人)，語言文明，耐心解釋，工作積極認真，一絲不茍，做到報告及時準確。

　　3、收集標本時，嚴格查對，標本不合要求時，應重新采集，對不能檢驗的標本要妥善保管，常規檢驗即到即檢并及時發出報告，急診檢驗標本隨時隨檢，隨時發出報告。

　　4、要認真核對檢驗結果，認真填寫報告單，作好結果記錄，簽名發出報告，

　　5、檢驗標本在發出報告后應保留24h，常規標本及用具立即消毒，被污染的.器皿應該高壓滅菌后方可洗滌，對可疑和病原微生物的標本應經消毒后送指定地點焚燒，防止交叉感染。

　　6、保證檢驗質量，每1-2周檢查一次標準曲線，檢查一次試劑質量，并核對儀器靈敏度，發現問題，隨時解決。

　　7、建立實驗室室內質量控制制度，積極參加室間質評活動，以保證檢驗質量。

　　8、嚴格執行規章制度，及時做好各項檢驗結果記錄。

　　醫院工作規章制度 6

　　為了加強網絡部工作秩序，提高工作效率，形成整體高效的合力，更好的完成各項工作計劃與任務，現制定網絡部人員工作制度如下，需內部人員謹記遵守。

　　網絡部工作人員應本著團結、協作、高效、嚴謹的作風完成內部各項工作計劃與任務。

　　網絡部上班時間：早上xx：xx到xx：xx，下午xx：xx到xx：xx，每周日休息，個別崗位除外，如需調休需提前向主管說明，經同意后方可調休。

　　為嚴肅上班紀律，辦公室制度規定如下：

　　1、嚴格遵守作息時間，不允許遲到或早退。

　　2、嚴格完成每天工作安排，上班時間內無法完成的當天在辦公室加班完成。

　　3、辦公時間要堅守崗位，外出辦事需向主管說明情況，經同意后才能外出。

　　4、保密制度：網絡部、咨詢部工作泄密（含工作流程，培訓治療，培訓方式，來院數據，消費情況等）

　　5、每周一下午四點召開部門會議，匯報一周工作。不得無故缺席。

　　6、辦公桌保持清潔衛生，物品擺放整齊，創造舒適的'工作環境。

　　工作時間禁止做與工作無關及影響工作的事項：

　　1、在工作時間吃東西、化妝、聊天、睡覺。禁止在辦公試飯，保證室內空氣清新。

　　2、任何時間不得使用公司電腦玩游戲（包括qq游戲），工作時間內不得占用網絡資源下載非工作用視頻、音頻、軟件、及其它文件。

　　3、在辦公區域內高聲喧嘩（含高聲傳呼電話）。

　　4、工作時間看小說或其他與工作內容無關的書籍、報刊、雜志。

　　5、對公司要求協辦的臨時事宜故意拖延或拒不執行。

　　6、無論任何原因嚴禁與客戶發生爭吵，與主管、經理發生正面沖突。

　　7、不得使用公司電話打私人電話、撥打聲訊臺。

　　8、在辦公區域內下棋、打撲克、干私活。

　　醫院工作規章制度 7

　　一、藥房工作人員必須認真學習并嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理辦法》，必須嚴格執行《醫務人員行為道德規范》，全心全意為病人服務，做到熱情接待，耐心解釋，細心調配，對病人態度和藹，文明服務，努力縮短調配時間，方便病人，優質服務，樹立良好的醫德醫風。

　　二、遵守醫院的規章制度，執行崗位職責，不遲到、不早退，不無故脫崗或串崗，認真執行各班崗位職責，工作時衣帽整齊，態度和藹，語言文明，操作規范，工作中細心、耐心。

　　三、調配處方時應認真執行“四查”、“十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷。），核實無誤后方可調配發藥，如調配中出現疑問，應及時與處方者聯系，問清后方可調配，不規范處方、無簽名蓋章的處方或有配伍禁忌的處方，藥房可暫不發藥。發出的.藥品應注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量。

　　四、普通藥品定期盤存，特殊、貴重、毒、麻、限劇藥品每月盤點，并逐日統計消耗量，做到“藥與賬相符、入與出相符”，嚴格交接班制度。

　　五、發藥時應耐心向病員說明用法、用量、可能的’不良反應及注意事項。發出的片劑，須注明服用方法；外用的乳劑、混懸劑以及產生沉淀的液體方劑，須注明“用前搖勻”及“不可內服”字樣。

　　六、藥房的藥品應分類存放、排列有序、整齊劃一，保持室內整潔，藥劑人員工作時應當衣帽整齊，室內禁止吸煙，非工作人員不得入內。

　　七、本室工作人員應服從領導，團結協作，遵守紀律，勤奮工作。

　　八、加強與臨床醫師聯系、溝通，定期發布新藥信息，積極開展臨床藥學工作，指導醫師和病員合理用藥。

　　醫院工作規章制度 8

　　一、在院長領導下，對財務收入、支出及有關經濟活動，實行經常性審計監督，做到：

　　1、對財務收入，支出進行經常性的審計監督。

　　2、對經濟活動，能開展事前控制環節，事后清查性審計，并有記錄，有分析并選擇性反饋。

　　3、每半年進行一次初審，年終進行終審。

　　二、對資金、資產的安全，完善以及各項內部控制制度的健全，至少進行兩次較系統的`監督檢查，并有記錄。

　　三、經常檢查評估資金，財產的使用效益，提出改進建議，做到每季進行一次效益分析并提供分析報告。

　　四、對有重大損失浪費，貪污盜竊的嚴重違犯財經法規的問題做到：

　　1、及時發現及時報告。

　　2、根椐情節提出處理建議。

　　五、對審計對象做到：真實、合法、合理、有效及正確。

　　六、對審計工作，要嚴厲認真，一絲不茍，對待問題要一分為二，實事求事，對等困難要堅定沉著，善于解決。

　　七、全心全意做好審計工作，為醫院的發展，擴大兩個效益，護航保架。

　　醫院工作規章制度 9

　　1、護理人員上班時要衣帽整齊、清潔、穿護士鞋；操作前后應洗手，必要時用消毒液浸泡。

　　2、無菌操作時應嚴格遵守無菌操作規程。無菌器械、容器、敷料罐等按規定時間滅菌與更換消毒液。

　　3、手術室、產房、嬰兒室、隔離室、治療室、注射室、換藥室、供應室等應有嚴格的消毒制度，并遵照執行。

　　4、傳染病人及保護性隔離病人所住的病室應定時進行消毒，所用的家具、器皿、被服、餐具等用具務必經過嚴格消毒后再用。盡量使用一次性器械、物品，以便處理。

　　5、病區要求做到一床一套濕掃床，床頭柜一桌一布，每次用后經消毒液浸泡后備用。

　　6、治療室、配餐室、病室、廁所用的.拖把擦布，應嚴格區分（拖把應有明顯標記）。

　　7、凡使用過的注射器、針頭，均需經消毒液浸泡后送供應室清洗、消毒。（浸泡時要求液面滿過注射器，拉開注射器內栓，使注射器內吸有消毒液）。

　　8、凡乙肝表面抗原陽性的病人，都要實行床邊及用具等隔離制度，做到病人一覽表有標記。

　　9、病人住院時使用的生活用品如便盆、尿壺用后進行消毒；暖水瓶、臉盆、拖鞋等，出院后務必經消毒后，方可再使用。

　　10、病室冬季應每日清晨及下午打開氣窗二次，每次15-30分鐘進行通風，以持續空氣清新。

　　醫院工作規章制度 10

　　1、醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規程。

　　2、使用合格的消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品用后應當及時進行無害化處理。

　　3、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一消毒。

　　4、無菌器械容器、敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。用過的物品與未用過的`物品嚴格分開，并有明顯標志。

　　5、傳染病人應進行預檢分診，按常規隔離。疑似傳染病人應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。

　　6、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，物品定期消毒。傳染病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的單元進行終末消毒。

　　7、傳染病人要按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時應更換隔離衣、洗手，離開污染區時脫去隔離衣。

　　8、供應室必須將無菌與清潔、污染物品分開存放。嚴格按照消毒方法進行消毒，并定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。

　　醫院工作規章制度 11

　　一、根據院長工作計劃要求，定期擬定醫療、教學、科研、培訓等專業業務計劃，經院長、副院長批準后，具體組織實施。

　　二、組織各醫療、醫技科室進行正常的醫療業務工作，協調各業務科室之間的工作聯系，組織重大手術和危重病人會診搶救、督促和檢查藥品，醫療器械的采購、供給及治理。

　　三、具體實施技術治理。定期分析醫療質量和工作效率，不斷研究改進措施，抓好重點科技術建設，搞好協作、加強技術培訓，改善設備條件，大力開展新的診斷和治療技術，保證專科技術建設的不斷發展。

　　四、加強基礎醫療工作的治理，不斷提高基礎醫療工作的質量，尤其對病歷書寫和無菌技術操作等嚴格督促檢查。

　　五、督促檢查業務工作方面的規章制度，醫療技術操作常規和各級各類業務人員職責的貫徹執行。

　　六、積極做好醫療事故與差錯的防范工作，對已發生的醫療事故要及時調查，組織討論，并向院長高基礎護理和疾病護理的質量。

　　七、合理計劃和調配使用人員，做到護理任務和力量基本平衡，加強對護士長工作具體指導，充分發揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查等。

　　八、負責全院護理人員的業務培訓提高。開展業余教育和短期學習班。加強護理工作的技術治理，定期進行護理業務技術的.考核和操作技術的練習，統一常規技術的操作規程。開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。

　　九、做好病房治理，達到整潔、肅靜、安全、舒適的要求。對病人進行住院指導和生活治理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，搞好病房設置規格化。

　　十、定期對各科（病房）常備藥品、器械的請領、保管和使用情況進行檢查。

　　十一、經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，預防護理事故，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。

　　醫院工作規章制度 12

　　一、根據院長工作計劃要求，定期擬定醫療、教學、科研、培訓等專業業務計劃，經院長、副院長批準后，具體組織實施。

　　四、加強基礎醫療工作的治理，不斷提高基礎醫療工作的質量，尤其對病歷書寫和無菌技術操作等嚴格督促檢查。

　　五、督促檢查業務工作方面的`規章制度，醫療技術操作常規和各級各類業務人員職責的貫徹執行。

　　六、積極做好醫療事故與差錯的防范工作，對已發生的醫療事故要及時調查，組織討論，并向院長高基礎護理和疾病護理的質量。

　　八、負責全院護理人員的業務培訓提高。開展業余教育和短期學習班。加強護理工作的技術治理，定期進行護理業務技術的考核和操作技術的練習，統一常規技術的操作規程。開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。

　　十、定期對各科（病房）常備藥品、器械的請領、保管和使用情況進行檢查。

　　醫院工作規章制度 13

　　一、檢驗科主任

　　1、科主任是科主任負責制的行為人（責任者），是本科質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責對院長負責。在院長領導下，負責并完成本科的臨床檢驗、教學、科研、繼續醫學教育及行政管理工作。

　　2、制定本科工作計劃及發展規劃，并組織實施，按期總結匯報，使達到醫院的目標和標準。

　　3、按醫院要求，參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受臨時指令性任務。

　　4、在工作中貫徹以患者為中心的服務思想，負責本科人員的醫德、醫風教育和國家發布的有關民法、刑法及醫療衛生管理法律、行政法規教育。

　　5、貫徹執行醫院的各項規章制度必要時，可組織制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度。

　　6、抓好科室質量管理工作，按照實驗室標準化操作規程，不定期檢查科內人員的工作質量，努力開展各項實驗室質量控制工作。

　　7、制定不同層次人員的再教育計劃。領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出調動、任免、晉升、獎懲意見。

　　8、組織本科人員學習、運用國內外先進經驗、應用新技術，開展科學研究。積極督促本科人員申報各級各類基金課題，并協調醫療工作與科研人員之間的關系。

　　9、確定本科人員的輪崗和值班。

　　10、管理并合理使用醫院指定部門保管和使用的各種設備和器械，避免造成不應發生的損失。

　　11、檢查安全措施，嚴防差錯事故。

　　12、與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。

　　13、科副主任協助主任工作。在科主任長期外出時，經院長或主管副院長同意，負責科室全面工作。

　　應具備的條件和任職資格：

　　（一）工作資歷：

　　具有正高專業技術職稱，從事臨床實驗室工作滿3年。

　　具有副高技術職稱，從事臨床實驗室工作滿6年。

　　具有中級專業技術職稱，從事臨床實驗室工作滿10年。

　　（二）工作能力：

　　熟悉臨床實驗室的常規檢驗及管理工作，有較強的組織與管理能力。

　　二、主任（副主任）檢驗師

　　1、在科主任領導下，指導本科的檢驗、教學、科研工作，并負責實驗室人員的醫德醫風及醫療安全。

　　2、參加部分檢驗工作，協助科主任檢查、提高科內的檢驗質量及檢驗技術水平，重點解決檢驗技術上的復雜疑難問題。

　　3、負責本科科研項目立題、論證、組織實施并總結匯報；指導下級人員的科研工作，參加部分試驗工作；發表相關論文及申報成果。

　　4、隨時掌握國內外本專業的新進展、新技術，指導下級工作人員改進檢驗技術。

　　5、有計劃地對青年檢驗人員開展“三基”、“三嚴”訓練，配合科主任培養提高下級工作人員的工作能力，建立合理的人才梯隊；提高科室的學術地位及本行業中的影響力。

　　6、指導并督促下級工作人員，嚴格執行各項規章制度和技術操作規范。

　　7、配合科主任完善科室行政管理，負責編寫科室各崗位的標準化操作文件，逐步達到“標準化實驗室管理”水平。

　　8、完成科主任交辦的其它工作。

　　9、副主任檢驗師協助主任檢驗師負責相應工作。

　　應具備的條件和任職資格：

　　（一）工作資歷：

　　1、副主任檢驗師：擔任主管檢驗師期間，平均每年參加臨床檢驗工作不少于40周，任主管檢驗師滿5年。

　　2、主任檢驗師：擔任本專業副主任檢驗師期間，平均每年參加臨床檢驗工作不少于35周；任副主任檢驗師滿5年。

　　（二）工作能力：

　　副主任檢驗師：

　　1、能為臨床在某一檢驗學科方面提供咨詢服務，特別在試驗選擇、結果解釋上提出指導性意見，為臨床合理解釋試驗結果，提供正確的信息，積極參與有關疾病的診斷、療效觀察、預防。

　　2、熟練準確地解決本專業中的一些疑難問題，如變異菌種鑒定、血液骨髓細胞及寄生蟲的識別、各種重要試劑質量鑒定及臨床應用性評估；能及時發現并糾正檢驗誤差；能進行室內、室間質量控制的分析總結等；具有一定的組織管理能力。

　　3、根據專業熟練掌握下列專科技術：如血液及骨髓的檢查技術、臨床免疫學檢查技術、分子生物學檢查技術等。參加部分技術要求較高的檢驗工作，無責任事故。

　　主任檢驗師：

　　1、能為臨床在實驗診斷學方面提供咨詢服務，特別在實驗選擇、結果解釋上提出指導性意見，為臨床合理解釋試驗結果提供正確的信息，積極參與有關疾病的診斷、療效評估、預防等工作。

　　2、在醫學檢驗領域中有豐富的經驗，熟練掌握本專業的技術要點，能解決復雜或重大的技術問題，能幫助臨床醫師掌握新的診斷方法，能結合患者病情及時向臨床醫師提供疑難、危重病例檢查項目結果及分析判斷的意見。對本專業的工作具有全面的領導、組織、管理能力。

　　3、能解決本專業復雜疑難問題，并結合臨床病情進行會診，如查房及疑難病癥解析等。

　　三、主管檢驗師

　　1、在科主任領導和主任檢驗師的指導下，負責檢驗、科研、教學工作的落實及實施，指導下級人員工作，負責檢驗報告的質量。

　　2、參加日常檢驗工作，負責檢驗結果的質量，保證結果的準確、及時；排除工作中的系統誤差及偶然誤差；解決日常工作中涉及到的試劑、儀器等疑難技術問題。

　　3、負責學生的臨床實習工作；指導進修、實習人員的學習，培養提高下級工作人員的技術水平。負責對檢驗師的培訓和考核。

　　4、努力參加科研工作，協助科主任落實科研規劃。

　　5、了解國外本專業的新技術，對改進檢驗工作流程和技術手段提出建議。

　　6、完成科主任交付的其它工作。

　　7、在主任檢驗師外出時，經科主任同意后可行使主任檢驗師的工作職責。

　　應具備的條件和任職資格：

　　工作資歷：

　　1、任本專業檢驗師滿5年。

　　2、擔任檢驗師期間，平均每年參加臨床檢驗工作不少于44周。

　　工作能力：

　　1、了解并掌握本專業各項實驗的臨床意義和應用價值，積極參與有關疾病的診斷工作，能為臨床在合理選用檢測項目和結果解釋方面提出正確的建議和意見；能解決本專業中一些常見問題，如生化多項目綜合判定、肝炎標志物結果分析、血液及骨髓細胞識別、各種標本中微生物鑒定、寄生蟲的識別。

　　2、能結合臨床資料，準確分析常規實驗結果的臨床意義。以專業劃分每年工作量不少于：臨檢2000件、生化2000件、微生物400件、免疫1000件、分子生物學檢測200件。

　　四、檢驗師：

　　1、在科主任領導和上級檢驗師指導下進行日常檢驗工作，并指導檢驗士和檢驗員進行工作。

　　2、承擔標本處理、登記、技術操作、核對檢驗結果等檢驗工作；特殊試劑的手工配制；儀器的日常維護保養及定期檢查校準，嚴防各種差錯事故的發生。

　　3、承擔菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的申領、報銷等工作。

　　4、積極參加繼續醫學教育，參與科學研究和技術革新項目，提高檢驗技術水平。

　　5、承擔指導學生檢驗實習工作。

　　6、參加本專業各種質量控制工作。

　　7、完成上級檢驗師交給的其它工作。

　　五、檢驗士：

　　1在科主任領導和上級技師的指導下進行日常檢驗工作。

　　2協助檢驗師工作，做好儀器設備的維護保養。

　　3協同檢驗師做好物品、藥品、器材的請領和保管，以及各種登記、統計工作。

　　4學習專業技術，參與培養進修、學習人員工作。

　　5參加標本的采集、登記和常規檢驗工作。

　　六、檢驗員：

　　1洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工作，清理廢棄污染物；打掃科室衛生。

　　2接收檢驗標本，傳送檢驗報告。

　　3根據科室需要，安排非檢驗操作崗位的工作。

　　七、臨床檢驗醫師：

　　1、根據臨床信息，對檢驗項目的選擇、檢驗申請、患者準備、以及樣品的采集、運送、保存、處理、檢測和結果給予指導、培訓、答疑和咨詢；

　　2、參與臨床查房和疑難、危重病例的會診,對檢驗結果做出解釋,并依據實驗室結果對臨床診斷和治療提出建議；

　　3、負責簽發具有診斷性的臨床檢驗報告；

　　4、掌握檢驗項目的臨床意義及臨床醫師的需要和要求,用循證醫學的方法評價檢驗項目,制訂疾病診斷指標的合理組合,規劃和開展臨床檢驗的新項目,并推動其臨床應用。

　　5、高效率地收集和評估臨床醫護人員對檢驗工作的效率和質量的反饋意見,組織持續改進。

　　6、指導和培訓臨床醫護人員和實驗室技術人員,提高教育質量,推動教學改革。

　　7、承擔與實驗室診斷相關的科研任務

　　八、檢驗科質量主管：

　　1、質量主管實驗室最高管理者任命、授權，并對其進行年度考核。

　　2、負責組織質量管理小組和質量控制工作。

　　3、負責質量體系的建立與運行工作，參加實驗室管理層對質量方針和實驗室資源的決策活動，負責實驗室質量管理和監督工作，保證質量體系有效運行。

　　4、負責計算機和自動化設備內的程序文件與數據修改的批準。

　　5、負責對《質量手冊》、《程序文件》、《規章制度》、《SOP文件》和各種質量文件的編制、審核、發放，以及換頁更改的申請和換版更改的組織實施。

　　6、負責安排和組織內部審核，編制《年度內審計劃》并報主任審批。負責審批《內審實施計劃》和《內部質量審核報告》；任命內審組長并規定其職責；編制《全年質量體系運行報告》。

　　7、負責對不符合項進行整改，分析體系運行中潛在的.不合格原因；負責糾正、預防措施的審查、批準；監督糾正、預防措施的實施。

　　8、協助實驗室主任做好管理評審前的組織工作和準備工作，包括編制《管理評審計劃》，匯報前一階段質量體系運行和檢測和/或校準工作情況，編寫《管理評審報告》。

　　9、負責有關質量問題的抱怨和投訴的處理。

　　10、審核實驗室發出的檢測信息內容。

　　11、質量主管及質量管理小組負責外部供應的評審。

　　九、檢驗科技術主管：

　　1、技術主管由實驗室最高管理者任命并授權。

　　2、負責任命技術管理小組成員的，組織技術管理小組的工作。

　　3、負責組織投標書和合同的評審。

　　4、負責批準恢復檢驗工作。

　　5、負責對發生不符合項的責任組和責任人進行考核并提出處理意見。

　　6、負責數據控制程序的實施，負責計算機和自動化設備內的程序文件與數據修改的批準，負責檢驗報告修改的批準。

　　7、負責每年進行一次檢驗程序的評審工作，組織編制《檢驗程序評審報告》，負責評審報告實施情況的跟蹤。

　　8、負責每年進行一次各檢測項目生物參考值范圍的審核、評審工作。

　　9、負責組織技術管理小組每年進行一次檢驗方法的評價、確認、評審和批準。

　　10、負責組織技術管理小組編制《檢驗項目指南》，供患者和臨床醫生取用。

　　11、負責質控物更換和室內質控靶值修訂的批準。

　　12、負責儀器設備校準程序的審批。

　　13、負責所有儀器設備的統一管理，配合醫院設備科對儀器進行驗收及安裝。

　　十、病理科科主任：

　　1、科主任是科主任負責制的行為人（責任者），是本科質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。在院長領導下，負責并完成本科的醫療、教學、科研、培干及行政管理工作。

　　2、制定本科工作計劃及發展規劃，組織實施，按期總結匯報，使之達到醫院的目標和標準。

　　3、在工作中貫徹以患者為中心的服務思想，負責本科人員的醫德、醫風教育和國家發布的有關民法、刑法及醫療衛生管理法律、行政法規教育。

　　4、保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行，經院長批準可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度。嚴防并及時處理醫療差錯事故。

　　5、確定本科醫、技人員的崗位輪換、值班、會診、外出培訓等事宜。制定實習和進修人員的帶教計劃。

　　6、制定不同層次人員的培養計劃，領導本科人員的業務訓練及技術考核，提出調動、任免、晉升、獎懲的具體意見。

　　7、按規定完成教學計劃。管理進修生、研究生和實習生的日常工作，協調各研究生導師的工作，配合校、院完成高層次人員的培養工作。

　　8、管理并合理使用醫院指定本科保管使用的各種設備和器械，避免造成不應發生的損失。督促有關人員做好病理資料的結果和保管工作。

　　9、參加科內快速冷凍切片、科內外及院內外疑難病例的診斷和會診工作；決定是否需要院外會診。

　　10、審簽病理尸檢報告及醫療糾紛鑒定書。

　　11、組織本科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，應用新技術開展科研工作。積極督促本科人員申報各級各類基金課題，并協調醫療工作與科研人員間的關系。

　　12、組織和參加本科室內外、大型病理和臨床病理討論會，經常與臨床各科取得聯系，征求意見、相互配合、改進工作。

　　13、科副主任協助主任負責相應工作。在科主任外出時，經院長或主管副院長同意，科副主任可負責科室全面工作。

　　十一、病理科主任（副主任）醫師：

　　1、在科主任領導下，具體參加并協助科主任抓好科室的全面病理工作和教學、科研業務工作，并負責下級人員的醫德醫風及醫療安全。

　　2、有計劃地對下級醫生開展“三基”、“三嚴”訓練，指導下級醫師的操作技能，避免醫療差錯及事故。

　　3、著重擔任重要的病理檢查，參加本科室快速冷凍切片及疑難少見病例的診斷及會診工作。

　　4、經科主任授權，主持或參加院內外疑難病例的會診、審簽病理尸檢報告和醫療糾紛鑒定書。特殊疑難或復雜的病例交科主任或經科室討論后做出診斷。

　　5、掌握本科所有的常規業務工作，掌握病理特殊檢查技術的應用及診斷意義，并能在日常工作中正確使用。

　　6、帶頭執行并督促下級醫師，嚴格執行各項規章制度和技術操作常規，保證檢查結果合乎規范要求。

　　7、協助科主任對下級醫師、研究生及進修生進行業務培訓和技術考核。

　　8、參加繼續教育，指導醫、技師結合臨床開展科研工作。積極申報并承擔科研課題，吸收、應用國內外醫學新技術，努力開發新項目，擴大和更新工作內容，并不定期開展學術交流。

　　9、在科主任分配下，主持或參加主持大型病理和臨床病理討論會。

　　10、協調本組和科內各組有院內各科室的工作聯系。副主任醫師協助主任醫師做好本組工作。

　　十二、病理科主管醫師：

　　1、在科主任領導和主任醫師指導下進行工作，協助主任醫師搞好病檢、教學、科研工作及科室成員的醫德、醫風教育。

　　2、主管本科室一定范圍的病理診斷工作，包括病理尸檢和治體組織檢查工作。

　　3、負責快速冷凍切片初診；簽發常規檢報告，對疑難、少見病例提出初步診斷意見，并提請主任醫師或科主任會診。

　　4、熟悉病理特殊技術的應用及診斷意義，并能做出相應特殊檢查的決定。

　　5、擔任科主任或主任醫師分配的教學和科研工作，指導研究生、進修醫師的日常工作。

　　6、負責科內醫師、進修醫師的考勤及日常和節假日排班工作。

　　7、認真執行各項醫療規章制度和技術操作規程，經常檢查相應職責內的病理檢查質量，嚴防差錯事故發生。

　　8、參加病理及臨床病理討論會，并完成分配的相關工作。

　　9、積極參加繼續醫學教育，掌握所必須的專科技術，學習和運用國內外先進病理科學技術；開展新技術，參與科研工作，做好資料積累和總結工作。

　　10、確定自己的科研方向，并選出題目，申報各級各類課題。

　　11、在本組主任醫師外出時，經科主任同意后可行使主任醫師的工作職責。

　　十三、病理科住院醫師：

　　1、在科主任領導和上級醫師指導下進行學習和工作。

　　2、在完成醫院和科室規定的基本培訓后，在上級醫師指導下，參加尸體解剖、活檢取材和常規病理切片的初檢等工作。經過一段培養后，可適當簽發較典型的常規病理診斷，無快速冷凍切片報告權。對較復雜、較疑難和少見病例，可提出初步診斷意見，交上級醫師會診。

　　3、負責書寫病理檢查報告和診斷，參加計算機采圖發報告。

　　4、積極參加科內外病理和臨床病理討論會，結合實際學習有關管專著和文獻，提高業務水平。

　　5、了解病理切片制作過程及病理常用特殊技術的應用及診斷意義。

　　6、遵守各項規章制度和技術操作規程，保證相應職責內的檢查結果合乎規范要求。

　　十四、病理科細胞學醫師：

　　1、在科主任領導和主任醫師指導下進行工作。

　　2、負責接收細胞學標本，并進行核對登記。

　　3、負責細胞學涂片制作、染色、觀察和診斷工作，并保證合乎規范要求。

　　4、積極開展細針穿刺細胞學、液基細胞學診斷技術以及相關的研究工作。

　　5、負責細胞學診斷的教學和培養青年醫生及進修生工作。

　　6、做好細胞學診斷陽性涂片及相關原始資料的歸檔和保存工作。

　　7、遵守各項規章制度和技術操作規范。

　　十五、病理科主管技師：

　　1、在科主任領導和上級技師的指導下進行工作。

　　2、完成分配給的某一部分技術工作，如冷凍和石蠟制片、染色、特殊染色、免疫組化等技化，并保證合乎技術操作規范要求。

　　3、參加蠟塊、切片及其他原始病理資料的歸檔、保存和借還工作，做到及時、不亂、不缺。

　　4、參加分配給的教學、科研及技術活動等配合準備工作和進修生的培養工作。

　　5、積極參加新技術、新項目的學習和使用。

　　6、遵守各項規章制度和技術操作規范。

　　十六、病理科技師：

　　1、在科主任領導和技師長指導下進行工作。

　　2、負責并參加門診、病房或技術室的常規病理、快速冷凍、特殊染色及免疫組化等技術工作，并保證合乎技術操作規范。

　　3、負責和參加收取送檢材料、登記收費和管理病理報告取送工作。

　　4、負責蠟塊、切片、登記、病理報告等原始資料及時歸檔和借還等管理工作。

　　5、負責科主任安排的教學、科研及學術活動等配合準備工作及進修生（包括技術員）的培養工作。

　　6、密切關注技術新動向，積極開展新項目、新技術、滿足醫療需求。

　　7、負責與診斷系列各級醫師的工作配合與協調，遵守各項規章制度和技術操作規范。

　　醫院工作規章制度 14

　　醫院工作管理制度的重要性不容忽視，它：

　　1. 提升效率：通過標準化流程，減少工作中的'混亂和延誤。

　　2. 保障質量：明確職責，確保醫療服務的安全和質量。

　　3. 保護權益：保障患者和員工的合法權益，增強信任感。

　　4. 遵守法規：符合國家法律法規，避免違規行為。

　　5. 促進發展：為醫院的長期穩定發展提供制度基礎。

　　醫院工作規章制度 15

　　1.操作時做好個人防護：穿工作服、戴帽子、口罩，戴加厚橡膠手套。必要時使用鉗子或鑷子分檢廢物，不能直接用手分檢廢物，防止職業暴露。

　　2.有醫療廢物袋、盒，裝載前檢查是否完整無損，防破損，防滲漏。

　　3.按衛生部《醫療廢物管理條例》分類并貼黃色標簽：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。

　　4.所有銳器誰產生，誰處置，+直接放入銳器盒，銳器盒裝載滿3/4時封口，并標明時間、產生地與重量。

　　5.裝醫療廢物時不超裝，密封袋口，運送醫療廢物時不超載，貼標簽，注明單位、科室、醫療廢物種類，經手人。

　　6.按醫院規定的路線密封運送醫療廢物。

　　7.醫療廢物交接時要注明袋數、盒數或重量，雙方簽名，簽收本一方一本。

　　8.批量的'含有汞的體溫計、血壓計、廢棄銀汞等醫療器具報廢時，應當交由專門機構處置。

　　醫院工作規章制度 16

　　一、醫院領導干部深入科室制度

　　（一）醫院領導干部深入科室調查研究制度

　　1．醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。及時發現、糾正存在的問題，堅持持續改進。

　　2．深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務質量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

　　3．院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關業務活動等。

　　（二）醫院領導干部行政查房制度

　　1．醫院院長至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

　　2．行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

　　3．認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

　　（三）領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作制度

　　1．醫院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

　　2．緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院質量與安全文化氛圍。

　　3．每季度至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

　　二、會議制度

　　1．院務會：由院長主持，院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參加。每2周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

　　2．院周會：由正／副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每2周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

　　3．科主任會：由正／副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。

　　4．科周會：由科室正／副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

　　5．科務會：由科室正／副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。

　　6．護士長例會：由護理部正／副主任或正／副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。至少每2周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

　　7．門診例會：由醫務科或門診部正／副主任主持，所有在門診工作的各科負責人及護士長參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

　　8．晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班15分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

　　9．住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。醫院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

　　10．醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科（室）主任或負責人參加，匯報診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見與措施。 11．黨政聯席會：由院長主持，院黨政領導參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。

　　三、請示報告制度

　　凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示或者報告：

　　1．當發生嚴重危及醫療質量與安全的事件時。

　　2．有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。

　　3．有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

　　4．將要實施緊急搶救生命的手術而患者的親屬不在時。

　　5．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時。

　　6．收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。

　　7．購買貴重醫療器械或重大經濟開支報批時。

　　8．需增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。

　　9．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時。

　　10．參加院外進修學習，接收來院進修人員等。

　　11．國內、外學者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。

　　四、醫院總值班制度

　　1．醫院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。

　　2．三級醫院及二級甲等醫院根據醫療（救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節假日增設醫療總值班，由醫療管理職能部門及臨床、醫技科室負責人員參加。

　　3。協調處理有關會診、搶救問題，掌握轉院患者的情況，了解轉診原因，根據規定做出決定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副院長。

　　4．醫院要確定總值班人員的職責與權限。總值班人員應當做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

　　五、衛生工作制度

　　1．把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。

　　2．為服務人群提供衛生與健康宣傳教育服務，提高衛生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質。

　　3．認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五、四"制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

　　4．醫療廢棄物的管理應當符合醫院感染管理原則。

　　5．堅持突擊與日常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度。

　　6．認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

　　7．有計劃地植草、種樹，美化環境。

　　8．認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

　　六、病歷管理制度

　　1．醫院應當加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　2．醫院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應當為所有患者建立并保存病歷。

　　3．有適宜的病歷編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　4．醫師要嚴格按照《病歷書寫基本規范》的規定書寫病歷，醫院要加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與患者安全管理持續改進提供支持。

　　5．患者出院時，由醫師按照規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫院保管。

　　6．除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應當妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史。

　　7．有病歷安全管理制度、設施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應當符定；應當配備專門場所供相關部門人員查詢、摘錄相關病歷。

　　8．本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　9．住院病歷原則上應當永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應當按照《中華人民共和國統計法》予以保密。

　　10．二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1：300。

　　七、醫療統計制度

　　1．醫院必須建立和健全登記、統計制度。

　　2．各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

　　2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。

　　2.2門診各科應當填寫好患者流動情況和門診登記。 2.3醫技科室應當做好各項工作的.數量和質量登記。

　　3．醫療質量統計，至少應當包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次

　　數、平均住院天數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。 4．醫院應當根據統計資料，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

　　5．統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后，上報衛生行政部門。

　　6．醫院應當逐步做到通過醫院信息HIS系統進行統計工作。

　　7．按照《統計法》對院內數據資料做好保密工作。

　　八、醫學圖書館／室管理制度

　　1．醫學圖書館／室是醫院的文獻信息中心，是為醫療、教學、科研和管理服務的專業技術性機構，是醫院信息化的重要組成部分。醫院圖書館／室的建設和發展應當與醫院的建設和發展相適應。

　　2．三級醫院應當設立與醫院規模等級相適應的圖書館／室，圖書館／室應當在科研主管部門的領導下實行館長負責制。

　　3．根據醫院臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進行論證與評估，依據本地區或系統內文獻資源布局情況，制訂本館／室的文獻信息資源建設方案，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。

　　4．樹立“以人為本”、“讀者第一，服務至上"的宗旨，健全服務體系，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高圖書館／室文獻信息資源的利用率。

　　5．建立健全各項規章制度，制定業務工作規范，注重工作數量、效果的統計和積累，做好館內各種數據備份及各項館藏統計工作。

　　6．圖書館／室工作人員應當熱愛圖書館事業，恪守職業道德，認真履行崗位職責，具有7．圖書館／室應當有固定的館舍，正常運行和持續發展所必需的經費列入醫院預算。

　　九、進修工作管理制度

　　1．進修工作由醫院根據有關規定要求及實際能力統一計劃、安排。

　　2．醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修人員。帶教者應當根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

　　3．進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得隨意延長學習時間，進修期間不安排探親假。

　　4．醫療、護理科目進修人員應當是在選送醫院注冊的執業醫師（助理醫師）與注冊護師。進修人員的普通處方權，由指導醫師提出，并經科主任同意，報請醫療管理部門批準授權，進修結束自動終止。

　　5．進修人員須在上級醫師（護師）指導下執業，不得獨立執業，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

　　6．進修人員書寫的各類醫療、護理記錄文件，需經指導醫師（護師）簽名確認。

　　7．醫療、護理管理部門領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

　　8．進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應當給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

　　9．進修期滿，醫院應當做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續。

　　十、患者入院、出院工作管理制度

　　1．醫院有各種各類疾病的收住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷決定住院。

　　2．醫師要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）承受能力來決定是否收住院，還是及時轉往上級醫院診療。

　　3．每一個患者從門診／或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應當都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態，精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。

　　4．醫院有急危重癥及預約手術患者優先收住的具體規定及辦法，各病區保持1至2張急診床位。

　　5．對于需收住重癥監護病房的，應當明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。

　　6．危重癥患者轉院前應當向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

　　7．患者出院應當由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應當依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回患者住院期間所用醫院的物品。

　　8．醫師、護士應當根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等健康指導。效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。

　　9．逐步做到由負責治療患者的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。

　　10．病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應當加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應當報請病房主管醫師（科主任）批準，由患者或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，方可離院。經主治醫師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

　　十一、住院處工作制度

　　1．出入院患者統一由住院處辦理手續。病房無空床不得預辦住院手續。

　　2．患者憑醫師開具的住院證、門急診病歷、醫療保險證等到住院處辦理手續，自費患者按規定預交住院費，住院處再通知病區。危重患者可先住院后補辦手續。

　　3．患者住院應當登記其聯系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關制度。

　　4．住院處應當每日與病區聯系，了解病床使用及周轉情況。

　　5．對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。

　　6．患者辦理出院手續，一般于出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單。患者或家屬來住院處結清后，將結帳單拿回病區辦理出院手續。 7．醫院應當在醒目位置公示住院收費標準，并應當采用多種形式主動征求出院患者對醫院服務的意見及改進建議。

　　醫院工作規章制度 17

　　9.1廚房、食品庫房、配膳室等應設計合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、蒼蠅、蟑螂和其他有害昆蟲，并配備有用具、容器、餐飲具和手的洗滌消毒設施，為保證洗滌消毒效果，供應流動水。

　　9.2定期（1次/月）對熟菜間的空氣、專用工具（刀、砧板、操作臺、冰箱等）、已消毒的餐具和餐車、操作人員的清潔手采樣測定致病菌、細菌菌落總數和大腸菌群，并有記錄。

　　9.3備菜間每次使用前應進行全面消毒，包括空氣、刀、砧板、抹布、容器、手、操作臺等，嚴防污染。室內（包括專用冰箱）不得存放未加工食品、半成品及其他物品。

　　9.4餐具清潔消毒流程：回收餐具→刮去殘物→清洗（洗滌劑、冷熱水洗刷）→消毒→保潔備用。隔離患者（肝炎等傳染性疾病）所用的餐具連同剩余食物應收入專用容器內先消毒后，再按前述步驟進行二次消毒。

　　9.5常用消毒方法：

　　9.5.1煮沸消毒：適用于餐具和剩余食物，將餐具/食物放入鍋內浸沒，水沸后煮1520分鐘。

　　9.5.2蒸氣消毒：適用于餐具、刀、砧板等，置于蒸氣箱/蒸鍋內蒸煮，100°C以上蒸1520分鐘。

　　9.5.3藥物消毒：適用于水果、操作臺、操作人員的手等，消毒劑的濃度及浸泡時間參照有關使用說明書。

　　9.5.4電熱消毒：適用于餐具等，按設備說明書要求操作。

　　9.5.5紫外線輻射消毒：適用于空氣、操作臺等，無人工作時，用高壓/低壓汞燈發射的波長253.7nm的'紫外光輻照，至少30分鐘。

　　9.5.6容器、工具、餐具應首選熱力消毒（煮、蒸），其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均應隨時進行消毒。

　　9.5.7洗滌、消毒后的餐具、刀、砧板等，須瀝干或烘干，不可帶有水濕。已消毒和未消毒的餐具等用具要分開放置，并有明顯標識，避免交叉感染。

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　　為深入開展糾正醫療衛生行業不正之風工作，對群眾反映強烈的熱點問題抓好專項治理，認真治理醫藥購售領域商業賄賂，加大從源頭上預防和遏制衛生行業不正之風，切實履行醫療衛生行業“救死扶傷”“一切以病人為中心”和“人性化”管理的工作宗旨，特制定醫院糾風工作制度：

　　1、工作中要認真貫徹黨的十七大會議精神，要以“三個代表”重要思想為指導，落實“八榮八恥”，把“三十二字”衛生服務方針和醫務人員“八不準”貫穿于工作始終，端正工作指導思想，不斷提高對糾風工作的再認識，特別是領導干部要對此項工作高度重視，以自身的.廉潔自律、作風正派、團結協作、精益求精的精神，讓全院職工共同搞好糾風工作。

　　2、醫院行風建設和糾風工作領導小組要扎實開展工作，必須堅持“標本兼治、糾建并舉”和“誰主管、誰負責”的方針，把醫療衛生行風建設與醫療衛生體制改革緊密結合起來，要從加強制度建設、強化內部管理上堵住產生不正之風的漏洞，要用制度管事，用機制管人，公開接受社會監督，民主評議行風，要取得明顯成效。

　　3、對收受病人紅包者，給予大會批評，不上交者，視情節輕重給予檢查或停止工作等處理。凡參加病人請吃者，除每人罰款100元外，并給予批評，不服者停止工作，進行反省。

　　4、醫務人員工作中推諉病人、態度惡劣或不理不睬，造成不良后果者，視情節輕重，按《醫療事故處理條例》和院內有關規定給予檢查、停職等處理。

　　5、認真執行《全國醫療價格項目規范》，做到醫療收費、醫療價格、病人消費三公開，進一步完善住院費用一日清單制、住院費用查詢制度，增強各項收費的透明度。

　　6、在醫療工作中，禁止一切不必要的濫檢查、亂收費，“放心藥房”活動扎實有效，做到藥品質量、藥品價格、藥房服務“三放心”，確保病人用藥安全。

　　7、認真接受社會各界監督，搞好滿意度調查，廣泛聽取社會信息、意見和建議，對收集到的問題進行分析，并做好群眾工作，確保醫療工作健康有序地進行。

　　8、建立強有力的監管機制，層層把關，簽定糾風工作責任書，一級抓一級，一抓到底，使醫院行風建設和糾風工作更有成效。