有關仲裁申請書范文錦集8篇
在現在社會，我們會使用上申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編為大家收集的仲裁申請書8篇，希望能夠幫助到大家。
仲裁申請書 篇1
申請人：
住所地：
法定代表人：
被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區樓室。
請求事項：
請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;
事實與理由：
區勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時，違反法定程序，直接導致認定事實錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現提出申請撤銷。
一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。辯論和質證終結時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實認定的關鍵證據為，裁決書中所稱的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”。
對這份關鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進行質證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質證權利和辯論的權利。
正是由于仲裁庭沒有對該份證據進行證據，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據質證和發表意見，仲裁員又未對該證據內容進行認真審查，導致仲裁裁決認定事實錯誤。
該份證據公司提交給區勞動監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監察隊的。工資一項，該表格中并沒有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發放表并無矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發放表沒有任何道理。
該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒有任何關聯性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關聯性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。
該份裁決書并無仲裁員簽名。
綜上，申請人認為，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。
此致
中級人民法院
申請人：
20xx年 月 日
仲裁申請書 篇2
仲裁申請書
申訴人：
申訴人名稱：_________地址：________________
法定代表人：姓名：______職務：______________
住址：________________電話：____
委托代理人：姓名：______性別：_____年齡：____
工作單位：______________職務：____
住址：________________電話：____
被訴人：
被訴人名稱：_________地址：________________
法定代表人：姓名：______職務：________________
案由：_________________________________
申請理由和要求：____________________________
為此，特向你會申請仲裁。
此致
_________經濟合同仲裁委員會
申訴人：________(蓋章)
法定代表人：______(簽章)
____年__月__日
附：本申請書副本____份。
合同副本______份。
仲裁協議書_____份。
其它有關文件____份。
注：經濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后
達成書面仲裁協議，仲裁機關方能受理。
仲裁申請書 篇3
申請人：上海某某有限公司
住所：上海市
聯系地址：上海市
法定代表人：** 職務：公司總經理
委托代理人：謝彥杰女1983年6月14日出生
被申請人：上海某某有限公司
住所：上海市
聯系地址：上海市
負責人：**職務：執行董事
申請撤銷事項：申請人不服上海仲裁委員會(20xx)滬仲案字第****號裁決書，申請貴院依法撤銷該仲裁裁決以下內容：
1、撤銷由被申請人向申請人支付延期付款的違約金人民幣9，311.54元的裁決;
2、撤銷由申請人承擔仲裁費人民幣5277元的裁決。
3、另外，請求判決由被申請人承擔本案的訴訟費等費用。
事實與理由：
(一)仲裁庭故意歪曲、掩蓋事實，枉法裁判。
1、對于仲裁書認定的“雙方當事人簽訂的《服務協議》及《補充協議》是申請人向被申請人提供專線寬帶網絡接入、升速、使用及維護等有償服務的協議，協議收取的費用并不能等同于電信資費�！币虼瞬荒苓m用《中華人民共和國電信條例》(以下簡稱《電信條例》)的規定。申請人認為是一種故意歪曲事實的行為。
申請人擁有上海通信管理局頒發的電信業務經營許可證，是合法的電信業務經營者，而被申請人作為電信用戶，與我司簽訂的《商業客戶光纖專線(升級)服務協議》及《補充協議》中約定申請人向被申請人提供專線寬帶網絡接入、升速、使用及維護等有償服務。根據《中華人民共和國電信條例》所附：電信業務分類目錄第一項“基礎電信業務……(六)網絡承載、接入及網絡外包等業務”可以認定上述服務屬于電信業務的范圍，因此雙方的行為當然適用國家行政法規《中華人民共和國電信條例》規范要求。
2、仲裁書認為“申請人無證據證明其因被申請人的緣故，導致其承擔電信資費違約金的損失�！边@種說法沒有根據。
因為約定違約金的性質是當事人為保證合同履行而事先對承擔責任的一種約定，其不同于補償金，違約金同時具有補償性和懲罰性。也就是說只要一方違約，另一方就是沒有損失，違約方也要按約定支付違約金。因此被申請人承擔違約金的前提其延遲履行的違約行為，而不要求我守約方有怎樣的實際損失，我方無需主動提供此類證明。
3、關于違約金是否過高的舉證責任的承擔上，被申請人只是提出調整違約金的請求，但并未提供相應的證據。而仲裁卻支持了其請求，這種做法是不遵照舉證規則的體現，屬于明顯的枉法裁判!
根據最高人民法院發布《關于當前形勢下審理民商事合同糾紛案件若干問題的指導意見》第8條規定：“違約方對于違約金約定過高的主張承擔舉證責任，非違約方主張違約金約定合理的，亦應提供相應的證據”�！渡虾Ｊ懈咴宏P于商事審判中規范違約金調整問題的意見》(滬高法民二【20xx】13號)第六條規定：“當事人主張約定的違約金過高的，應當提供違約金約定缺乏公平性的相應證據�！边@些均是對于主張調整違約金一方當事人的舉證責任要求。按照“誰主張誰舉證”的民事訴訟原則，既然違約方提出合同約定的違約金過分高于造成的損失，則應當由其承擔起對違約損失的證明責任，也就是說，被申請人提出證據證明違約所造成的實際損失是多少，并與約定的違約金數額進行比較，從而才能證明其請求是否符合《合同法》第一百一十四條第二款的規定。
4、仲裁認為當事人雙方在服務協議中約定的每日加收3‰違約金屬于過高，是不遵照法律法規及合同法基本精神的錯誤認定。
因為按照“每日加收3‰的違約金”具有法定性和約定性，也是違約金懲罰性功能的體現。
(1)行政法規規定
根據《電信條例》第35條的規定，“電信用戶應當按照約定的時間和方式，及時、足額地向電信業務經營者交納電信費用;電信用戶逾期不交納電信費用的，電信業務經營者有權要求補交電信費用，并可以按照所欠費用每日加收3‰的違約金�！笨梢钥闯鲭娦胚`約金具有法定性，不同于一般的債務，是電信法規對電信用戶違約而采取的法定措施。這種約定實際上也是遵照行政法規的合法行為，是應當受法律保護的。
(2)合同法基本原則
這種行為不僅是遵照《電信條例》的表現，同時也是遵守合同法的基本原則——合同自由原則。該法第四條規定:“當事人依法享有自愿訂立合同的權利，任何單位和個人不得非法干涉�！焙贤杂傻那疤崾钱斒氯嗣袷滦袨榈摹耙馑甲灾巍薄＜s定違約金是在經過當事人雙方反復磋商后簽訂的，雙方法律地位平等并無脅迫等不正當競爭情形，是真實意志的體現。
因此是在完全自由的前提下，當事人自愿對自己的權益在法律范圍內進行處分，其他人不宜輕易干涉，更不能隨意宣告當事人的約定無效。只有這樣，才能使違約金制度與變化著的市場環境相適應，并且更好地體現合同法的“意思自治”原則，最終實現合同法鼓勵交易的目的。
市場主體在平等協商的基礎上，享有對自身權益進行自由處分的權利，因此在法律范圍內及不違背社會道德的基礎上，對當事人之間利益關系作出符合自己意愿的安排時，就應當得到社會的尊重，任何人不能橫加干涉。市場機制也正是通過這種方式才能真正發揮實現資源配置的作用的。
(3)從違約金的性質來說，約定違約金不同于補償金等，其具有懲罰性。
被申請人自愿與申請人簽訂過高的違約滯納金，從公平的角度來說，申請人就是因為被申請人敢于簽訂這樣高的違約滯納金才放心為被申請人以“后付費式”提供電信服務，這也類似于一種保證合同履行的擔保。
根據《合同法》第114條第三款規定：“當事人就遲延履行約定違約金的，違約方支付違約金后，還應當履行債務”，由于支付違約金還應履行債務，表明違約金是專為對遲延履行行為予以懲罰而設定的。這就說明包括本案在內的延遲履行違約金具有懲罰性的特點。且，《最高人民法院關于當前形勢下審理民商事合同糾紛案件若干問題的指導意見》第六條也重申了堅持違約金以補償性為主、以懲罰性為輔的性質。
本案爭議的發生是被申請人延遲履行合同，經多次催告數月之久后才支付拖欠款項，但仍不支付違約金。顯然帶有明顯的主觀惡意，嚴重違反誠實信用原則。對被申請人的這種行為，讓其承擔較高的違約金以示懲處，對于守約方才是公平的，鼓勵交易、維護正常的市場秩序，同時也才能達到《合同法》第一條維護社會經濟秩序，促進社會主義現代化建設的立法目的。
5、即便是認定違約金3‰過高，也應當酌情予以適當減少，而不是完全排斥約定違約金的存在。然而仲裁庭參照中國人民銀行貸款罰息的'計算原則，將違約金調整為按欠款額的日萬分之五計算違約金。這種做法屬于適用法律錯誤，屬于典型的枉法裁判。
《最高人民法院關于逾期付款違約金應當按照何種標準計算問題的批復》(法釋[1999]8號《批復》)和法釋[20xx]34號《最高人民法院關于修改〈最高人民法院關于逾期付款違約金應當按照何種標準計算問題的批復〉的批復》(法釋[20xx]34號《批復》)的規定中，“可以參照中國人民銀行規定的金融機構計收逾期貸款利息的標準計算逾期付款違約金”，但其前提適用條件是：“合同當事人沒有約定逾期付款違約金標準的”，也就是說仲裁庭無視合同當事人之間關于違約金的約定而直接適用該批復，這種做法的邏輯思路就是“違約金約定過高就等于沒有約定違約金”，這一事實結論顯然屬于邏輯錯誤。這種做法與未約定違約金支付方式有何異同?這實質上是完全拋開了當事人雙方的事先約定，把違約金等同于補償金，無從體現違約金的懲罰功能。這種做法過多的干涉了民事行為當事人的意思自治，沒有尊重當事人的合同自由的權利。
因此，由于法釋[1999]8號《批復》和法釋[20xx]34號《批復》的規定是針對沒有約定違約金的情形而制定的，本案不能以該兩《批復》規定的相關標準為適當減少的標準。仲裁庭的做法應當予以撤銷。
(二)申請人對本案認為
�、佟懊咳占邮�3‰的違約金”具有法定性和約定性，并且符合違約金本身具有的懲罰性功能。合理性(根據上述第4點的闡述)
對于《合同法》第114條第二款對違約金進行調整的前提條件是“約定的違約金過分高于造成的損失”。按通常方式理解為：只要違約金不是過分的高于前述損失的，國家就應該保護;而且法院對于過分高于造成損失的違約金可以根據當事人的請求予以適當減少。何為過分，按常理判斷，合法的、適當的、符合習俗慣例的均不叫過分。
電信業務與電力業務同屬于后付費式的服務類型，《電力供應與使用條例》第三十九條規定：“逾期未交電費的，供電企業可以從逾期之日起每日按照電費總和的千分之一至千分之三加收違約金”這是國家以行政法規的方式肯定了供電合同中的用電方逾期不交電費違約金的標準，而供電合同同樣是《合同法》中有名合同之一，其每日千分之一至千分之三的違約金標準也受到了國家行政法規的保護，而此標準被全中國約3—4億戶家庭接受，說明每日千分之三的遲延履行違約金標準是適當并且合法的。而且每日千分之三的遲延履行違約金標準還廣泛存在于供氣合同、供水合同及電信、移動、聯通通訊合同和網絡服務合同中，均被全中國十三億人民接受，說明這不僅已經形成了習俗慣例，還被相關部門規章及行政法規予以保護，屬于合法，不為過分，而屬適當。
②退一步講，如果“每日加收3‰的違約金”屬于違約金約定較高的情形需要進行調整，也應參照國家對約定違約金方面的相關規定和社會公眾接受所形成的慣例、事實以及社會平均利潤和非違約方追討本金所需律師代理費、差旅費等損失。
根據《最高人民法院關于適用《中華人民共和國合同法》若干問題的解釋(二)》(以下簡稱《合同法解釋(二)》)第二十九條的規定：“當事人約定的違約金超過造成損失的百分之三十的，一般可以認定為合同法第一百一十四條第二款規定的‘過分高于造成的損失’�！币簿褪钦f，即便是按照該解釋，認定違約金過高，那么也是以承認約定違約金存在為前提，予以適當調整。
大家都知道的是，逾期付款造成的損失為：”資金占用所得社會平均利潤、貸款利息、追討本金所需律師代理費、差旅費等等”，所以說實際損失不僅僅包括直接損失，還有間接損失即預期可得利益，范圍包括為準備履行合同義務而支出的費用損失;價值損失;利潤損失等等，否則有失公平。所以要求違約方補償的損失就絕對不僅僅是銀行同類貸款利息的喪失。
由于本案還具有一定的特殊性：電信服務的特點是一旦電信用戶違約，作為守約方的電信業務經營者，其實際損失往往是不易計算的。
如果對每日加收3‰的違約金屬于約定過高的情形而因此予以適當調整的話，我方主張適用《上海市高院關于商事審判中規范違約金調整問題的意見》(滬高法民二【20xx】13號)第九條的規定：“守約方的實際損失無法確定的，法院認定違約金過高進行調整時，根據公平原則和誠實信用原則，在綜合考量違約方的惡意程度、當事人締約地位強弱等因素的基礎上，可以參考不超過銀行同類貸款利率四倍的標準進行相應調整�！�
總之，根據《仲裁法》第五十八條“當事人提出證據證明裁決有下列情形之一的，可以向仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：……(六)仲裁員在仲裁該案時有索賄，徇私舞弊，枉法裁決行為的�！�
因此，上海仲裁委員會作出的(20xx)滬仲案字第****號仲裁裁決書應當由貴院予以撤銷。
此致
敬禮
xxxxx人民法院
申請人：
20xx年月日
仲裁申請書 篇4
涉外仲裁申請書
申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
仲裁請求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事實與理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此致__________仲裁委員會
申訴人：（簽名）
xxxx年xx月xx日
附：
本申請書副本____份；物證____件；書證____件；
證人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
仲裁申請書 篇5
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20xx」第30440號）。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
仲裁申請書 篇6
申請人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx 被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx
法定代表： xxxxxxx 職務，總經理 電話：xxxxxxx 申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。
合計金額：22497.15元
事實與理由：
申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;
根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。
被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者
實收工資的20%共計1650元。
被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。
根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×
1.5倍=2567.04）
此致
xx縣勞動爭議促載委員會
申請人： （簽名或簽章）
年 月 日
仲裁申請書 篇7
申請人：，性別，住所：，身份證號：。
被申請人：x有限公司，住所：。
法定代表人：
仲裁請求：
一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動合同經濟賠償金元。
二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費元，延遲支付的25%經濟補償金元。
三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資元，延遲支付的25%經濟補償金元。
四、請求裁決被申請人支付申請人法定節假日加班工資元，延遲支付的25%經濟補償金元。
……、
事實和理由：
年月日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，職位是，工作時間是每天工作小時，每周工作天，法定節假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。
……。
……、申請人認為，被申請人無故解雇申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經濟補償金作為經濟賠償金。
為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
仲裁申請書 篇8
申請人：_________，身份證號：__________，住住址：____________，通訊方式：____________，代理人：_________，電話：_____________。
被申請人：_______________勞務有限公司（勞務派遣單位）
法定代表人：________，職務：________，住所地：____________，通訊方式：_________。
被申請人：____________建設工程有限公司（用工單位）
法定代表人：__________，職務：_________，住所地：___________，電話：___________。
申請事項：
1、請求裁決被申請人支付申請人_____級工傷傷殘補償金合計人民幣_______________元。
2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發生的后續治療費__________元（司法鑒定書確認）。
3、請求裁決被申請人支付申請人在醫院治療工傷期間的伙食補助費__________元。
4、請求裁決被申請人補交申請人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。
5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計__________元的賠償。
6、請求裁決被申請人支付給申請人經濟補償_____元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。
7、請求裁決被申請人支付申請人_____年_____月至_____年_____月的加班工資_____元
事實與理由：
20xx年2月申請人應聘到___________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月申請人被__________勞務有限公司勞務派遣到____________建設工程有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送__________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被________市勞動能力鑒定委員評定為工傷傷殘_____級。_____年5月3日經____________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續醫療費用還需人民幣_____元”。根據以下法律法規被申請人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條被申請人應當支付給申訴人_____元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月）。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計_____元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：_____________
_________年________月________日
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