慢病工作計劃

時間：2022-01-02 10:57:51 工作計劃我要投稿

關于慢病工作計劃3篇

　　光陰迅速，一眨眼就過去了，我們又將接觸新的知識，學習新的技能，積累新的經驗，此時此刻我們需要開始做一個計劃。可是到底什么樣的計劃才是適合自己的呢？以下是小編精心整理的慢病工作計劃3篇，歡迎閱讀與收藏。

關于慢病工作計劃3篇

慢病工作計劃篇1

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以社區衛生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標

　　1、發現并至少登記高血壓患者100名;

　　2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%;

　　3、發現并至少登記高危人群20名;

　　4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

　　5、對高危人群的干預有記錄及效果評價;

　　6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　四、糖尿病工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者30名;

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%;

　　3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%;

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

　　五、實施計劃

　　建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　(一)、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

　　(二)、高血壓、糖尿病的管理

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的`情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回

　　社區衛生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　(四)、社區一般人群的健康促進

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

　　2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

　　六、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心(站)的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

慢病工作計劃篇2

　　為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業網絡，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》（衛疾控發〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。

　　一、工作目標

　　完善“政府主導、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專業防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量。

　　二、主要指標

　　1、按現住址、審核日期統計，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內。

　　2、高血壓和糖尿病患者規范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規范管理率達85%。

　　3、創建健康社區等示范點不低于4個。培訓健康指導員不低于200人。開展無煙醫院、無煙校園、無煙單位等無煙環境創建不少于3家。慢性病防控與營養工作進展季度報表按時完成率達100%。

　　4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。

　　5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。

　　6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;

　　7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業人員占疾病預防控制機構專業人員的比例達5%以上。

　　三、工作措施

　　(一)加快體系建設，完善防控網絡

　　各縣(區)繼續加快推進慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領導層開發，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務的落實。

　　(二)加強培訓指導，提高死因監測質量

　　各縣(區)要加強與公安、民政部門的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業培訓，提高死因直報單位專業人員專業技能，確保20xx年全市死因監測工作質量再上一個臺階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規范》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作為全國死因監測點，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。

　　（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動

　　各縣（區）要以示范創建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統的管理，及時報送、審核轄區內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。

　　（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作

　　各縣（區）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網絡，對轄區內腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區）務必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。

　　（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

　　持續加強對慢性病相關知識的宣傳，充分發揮網絡、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。

　　（六）加強技術培訓，提升隊伍能力

　　各縣區要進一步加強自身能力建設，強化業務培訓，不斷提升專業人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術培訓班。

　　(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量。

　　要將慢性病防控工作與基本公共衛生服務工作有機結合，充分發揮基本公共衛生服務項目考核力度，各縣區可結合本地實際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛生服務服務考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結，對工作滯后、工作質量差的縣（區）進行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。

慢病工作計劃篇3

　　房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃為進一步落實基本公共衛生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規范化建設管理為標準，以創建“慢病綜合防治示范區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創建等健康促進活動，加強業務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　（一）全面實施基本公共衛生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛生服務規范》（20xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衛生均等化項目服務的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

　　（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

　　（三）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫療機構死因監測、網絡報告工作及腫瘤監測工作的進一步實施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量控制，提高數據質量。

　　（四）積極推進全民健康生活方式行動，以示范創建工作為重心，指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的健康宣傳、健康促進活動。

　　二、工作措施

　　（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛生均等化項目服務工作。

　　1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構指導基層公共衛生開展慢病防治的方法與模式。

　　2、做好業務指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務規范和湖北省慢病社區綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。

　　3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，并在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衛生信息報表。

　　（二）做好慢性非傳染性疾病相關的死因監測、腫瘤監測工作。

　　（1）在縣直醫療機構開展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網報審核及分析工作。

　　（2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質量。

　　（3）舉辦死因監測培訓班，提高專業人員業務素質和工作能力。