簡易吊車合同范本（通用10篇）
隨著人們法律觀念的日益增強，很多場合都離不了合同，合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規范。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編整理的簡易吊車合同范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
簡易吊車合同 1
甲方：____________________
乙方：____________________
經甲、乙雙方友好協商，就甲方租賃乙方一臺徐工產160噸汽車吊事宜，達成下列協議，以利雙方共同嚴格遵守：
一、租賃設備：____________________汽車吊一臺。
二、租賃設備使用地點：不連溝洗煤廠產品倉1、4倉頂網架。
三、租賃設備時間：租期暫定4到5天，預計使用時間從________年___月___日早上7點至________年___月___日。甲方提前一天通知乙方。租賃到期后甲方有優先續租權。
四、租賃費用：每天租金為人民幣壹萬元整（小寫10000.00元）工作時間每天不超過11小時，不足5小時按照半天（5000元）計算。駕駛員工資由乙方支付。租賃期滿如甲方需延用雙方可再協商確定，超出天數按每天租價壹萬元整（10000元）計算。
五、結算方式：工程完工后租賃費一次性結清。
六、乙方吊車在甲方現場作業時間每天應按照甲方施工人員作息時間為限，同甲方人員同時上下班，特殊情況下可以適當延長，但不得超過11小時。如遇大風或雨雪天氣等自然氣候原因致使乙方吊車或甲方施工人員無法進行施工作業造成停工的，此部分吊車工時及費用不予計算。
七、吊車配備2名操作人員和一名起重指揮，操作人員和起重工必須持證上崗。吊車必須年檢合格。
八、雙方工作范圍：
1、甲方工作范圍：
1）在發生意外或自然災害時協助乙方對吊車進行保護。負責辦理吊車及人員的進出場的所有手續。
2）負責工地內施工場地和施工道路符合汽車式起重行車、作業要求，如施工現場內構造物、地下管道、電纜等需進行保護，甲方應作出表示，并實施保護工作，以達到要求。
3）提供起重詳細方案，并嚴格按起重機的.性能計算，以確保起重安全。起重前必須向乙方司機及有關人員進行施工方案和安全技術交底。
4）按合同規定及時支付相應費用。
2、乙方工作范圍：
1）按合同規定提供160噸徐工產汽車吊一臺，確保吊車按合同規定時間到位。
2）所提供的吊車必須安全性能可靠，機械狀況良好。
3）負責吊車正常的維修保養費用。如出現故障必須派人及時到現場進行維修，維修時間不計入甲方工時。
4）確保起重機和人員按合同規定時間到位，按時、按質、安全地完成起重任務。
5）根據甲方提供的起重任務，向甲方提供現場起重機作業時所需的作業面、凈空高度等作業條件要求，負責向甲方提出整改意見。
6）在起重過程中，司機必須嚴格服從甲方的正確指揮。
7）乙方司機及有關人員必須遵守甲方及建設單位現場管理制度，并按安全技術工作規范進行作業。
8）各種證件（包括起重機使用許可證、司機操作證、吊車年檢合格證）齊全有效。
9）起重機安全責任由乙方承擔。
九、雙方的權利和義務：
1、在任何時候，乙方吊車產權屬于乙方的。甲方不得將所使用的吊車轉讓、變賣或作為低押。
2、在設備租用期間，甲方應保證所使用的吊車在不連溝礦洗煤廠工地使用，未得到乙方同意，不得轉場。
3、雙方嚴格履行合同，如有一方違約（或違反國家有關法律法規），另一方有權終止履行合同或采取相應措施。
十、其他：
1、本合同未盡事宜由雙方友好協商解決。如協商不成時，可提請所在地仲裁委員會仲裁。
2、本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份。合同自雙方代表簽字蓋章后正式生效，工程結束后合同自然失效。
甲方：_________________
乙方：_________________
簽訂時間：________年___月___日
簡易吊車合同 2
甲方:________________
乙方:________________
甲方為完成施工任務，租用乙方吊車，雙方本著平等自愿的原則，經友好協商，達成如下協議：
一、工作時間及租賃費
1、工作時間
根據該工程特點，吊車在一天24小時中隨叫隨到，沒有任務時，司機在營地休息待命，吊車停放在甲方指定地點。但每天工作時間最長不超過_____小時，乙方必須配備_____名司機。
2、租賃費
以實際凈工作時間計，每小時人民幣_____元，到租用結束時，累計工作時間除以工作天數，如平均每天不足10小時，則按每天10小時計;如平均每天超過10小時，則按實際時間計算。另外甲方負責加柴油和司機的伙食(伙食標準為2500元/人天)，其余所有費用由乙方負責。
二、雙方權利和義務
1、乙方未經甲方同意，不得動用吊車。
2、乙方在休息時間，做好吊車的維護和保養。不得影響甲方的'正常使用。
3、乙方人員進入施工現場，必須遵守甲方的安全、生活、工作等規章制度(特別是不得喝酒)，服從甲方的管理。如乙方有違反上述3條行為，每次罰款人民幣貳拾萬元(200000元)，并且后果一切自負。
4、甲、乙雙方每天核對乙方凈工作時間，并互相簽認，做為結算時的依據。
5、乙方在未完工時，可以向甲方申請支付50%的租賃費。剩余租賃費在甲方完工后3天之內，必須一次性結清。
三、未盡事宜由雙方協商解決。
本合同一式2份，雙方各執一份，雙方簽字后生效，工完款清后自動失效。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
_________年____月____日
簡易吊車合同 3
承租方(甲方)：________________
出租方(乙方)：________________
甲方因施工需要租用乙方吊車，為明確責任和義務，經雙方友好協商，特立本合同，共同遵守執行。
一、吊車類型及數量：
吊車一輛;
施工地點：
使用時間：
二、租賃金和付款方式
租金：________________元/月;
付款方式：________________
三、安全責任
1.施工時應嚴格按照安全技術操作規程執行。甲乙雙方均有權阻止對方的違章操作、違章指揮，堅持實施吊車作業安全第一，高效工作的原則。
2.吊裝作業前，負責向乙方吊車司機進行交底。嚴禁乙方私自干超出作業方案以外的工程，指派專人指揮作業，雙方統一信號確保作業，施工過程中若發生野蠻作業，乙方吊車機組人員有權拒絕作業。吊車因操作失誤造成的安全事故和安全工作由乙方負全責。
3.嚴禁吊車駕駛員酒后操作吊車，嚴禁吊車工作人員參與賭博等不法行為，嚴禁違章作業，由此造成的損失及后果由乙方負責。
四、甲方的權利和義務
1.在出租期間內對出租吊車具有使用權，但無所有權。不得轉讓、轉租、變賣或抵押乙方的設備，不得自行操作乙方吊車，如果因此發生事故或造成損失由承擔全部責任。
2.按雙方約定支付出租費用。
3.杜絕故意損壞或傷害乙方作業人員和設備的一切不良行為。
4.起重工(具有合格操作證)、鋼絲繩、枕木由乙方提供。
5.甲方提供機組人員的住宿和就餐。
五、乙方的權利和義務
1.因施工情況特殊，乙方必須提供足夠操作人員，乙方工作人員必須24小時全天侯待命，隨時全力配合施工班組作業，不得怠惰。
2.吊車使用期間，吊車施工所用的主燃油(柴油)由甲方提供，其它費用、油料一概由乙方負責。
3.吊車操作人員必須服從工地領導的.指揮，并遵守的有關規章制度。
4.乙方提供的設備必須保證運行正常，利用空閑時間保養設備。如果設備發生故障，乙方應立即組織搶修，或提供其他設備，不能耽誤施工，由此造成的損失由乙方負責。
5.乙方向甲方提供吊車性能表一份，操作人員證件復印件一份。
六、本合同正本二份，甲乙雙方各執一份。自雙方簽定后生效。
甲方(公章)：________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：________法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日________年____月____日
簡易吊車合同 4
賣方(以下簡稱甲方)：________________
身份證號：____________
聯系電話：____________
買方(以下簡稱乙方)：________________
身份證號：____________
聯系電話：____________
根據《中華人民共和國合同法》等有關法律、法規，就吊車買賣事宜，買賣雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上簽訂本合同，具體條款如下
一、該車基本信息
廠牌型號：____
車架號發動機號：____
車牌號碼：____
首次落籍時間：____
二、甲方同意將此車以人民幣____萬元(大寫____)轉讓給乙方。自____年12月20日成交起與此車有關的一切事宜含交通違章、事故、債務糾紛等由甲方負責。合同成交后一切事宜含交通違章、事故、債務糾紛等由乙方負責，與甲方無關。乙方同時承擔原甲方購買吊車時所承擔的`所有權利、義務和責任，若乙方未能全部承擔以上責任，甲方有權無償收回吊車，乙方同時承擔由此造成的一切損失。
三、乙方應于交接汽車吊前一次性支付吊車首付款____萬元給甲方。
四、乙方付完吊車購車時全部款項后，甲方協助乙方辦理有關吊車過戶手續，費用乙方自理。
五、車輛年審、過戶及其費用由乙方負責辦理。甲方保證提供車輛信息的真實性。
六、違約責任：
1、賣方向買方提供的信息不真實，買方有權終止合同并要求賣方賠償因此造成的損失。
2、賣方未按合同約定將本車及其相關憑證交付買方，買方有權終止合同，賣方應雙倍返還定金。
3、買方未按照合同約定支付本車價款的，賣方有權終止合同，并沒收定金。
4、任何一方違反合同約定的，均應賠償由此給對方造成的損失。
甲方：____________
乙方：____________
日期：____________
簡易吊車合同 5
甲方：_________乙方：_________
因甲方工程施工需要，臨時雇用乙方吊車及貨車車輛，經驗證乙方特種車輛證照齊全。為明確甲乙雙方職責，根據有關規定，經協商簽訂本合同。
一、乙方的工作內容：
1、負責甲方附件所列設備吊裝及運輸
2、甲方安排的'其它工作。
二、工資及結算方式：
1、根據工程量，經甲乙雙方協商費用共______元
2、結算方式：工程完工一次性付清。
三、甲方責任：
1、開工前對乙方進行全面的安全技術交底，并應有完整的記錄或資料。
2、甲方發現乙方施工中有不安全行為及違章作業，有權糾正直至停止其工作。對乙方違章作業有權按照甲方的有關規定進行經濟處罰。
3、甲方應積極配合乙方施工。
四、乙方責任：
1、乙方在工作期間必須服從甲方工作負責人的指揮。
2、乙方在每日工作開工前必須履行安全措施確認手續。
3、乙方應按照安全工作規程和操作程序進行工作，確保在吊裝或行車過程中安全無事故。
4、乙方對吊裝或行車全過程中的設備及人身安全負責，在此施工過程中的一切安全責任由乙方負責。
5、吊裝及運輸過程中的安全工器具(如：鋼絲繩、墊木、掛鉤等)由乙方負責準備。
6、進入施工現場必須戴安全帽。
五、本協議未盡事宜，由雙方協商解決。本協議一式兩份，雙方各執一份，經簽字后生效。
六、該協議在用工時間內生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簡易吊車合同 6
甲方：_________
乙方：_________
根據《民法典》的有關規定，為明確雙方權利義務關系，經雙方協商，現達成如下協議：
一、租賃機械名稱及規格型號：
乙方向甲方提供吊車_________輛，車號為_________，型號：_________，配備操作人員_________名。
二、雙方的義務：
1、甲方負責安排乙方出車;
2、乙方應遵守甲方及業主規定的各項管理制度和規范;
3、乙方必須服從甲方的統一安排，持證上崗，保證甲方用車。行車安全、第三者安全責任險由乙方負責;
4、乙方自帶的隨車司機，搞好機械設備的日常維護保養工作，保證車輛的完好，每月正常維修不超過壹天;
5、甲、乙雙方應做好各自的安全防護和管理，因乙方所派司機駕駛不當或違章作業造成損壞和事故的由出租人自負，如果致使甲方不能按合同規定正常使用租賃車輛，甲方不負擔此期間的租金，乙方應承擔每日租金等額的'違約金。
6、乙方必須保證24小時隨叫隨到，保證甲方用車。
三、租賃期限：
乙方車輛進場后按月租賃，從甲方正式使用之日起計算，即自___________年_________月_________日至___________年_________月_________日止。
四、車輛施工內容、地點：由甲方統一安排。
五、租賃費用：租金_________元/月，月末支付，燃油和司機的吃、住費用由甲方承擔，其它一切費用均由乙方承擔。
六、違約責任：
1、乙方不服從甲方統一安排，違章操作造成甲方損失的，須照價進行賠償;
2、乙方月維修時間如連續超過兩天，每超過一天扣一天的租金，影響甲方使用的，甲方可終止合同，通知乙方退場;
3、乙方不得擅自將車掉回，否則將按半月的租金額賠償甲方。
七、因本合同發生爭議，按民法典規定辦理，向甲方所在地陜西省寶雞市申請仲裁或寶雞市人民法院提出訴訟。
八、本合同一式三份，甲方兩份，乙方一份，其他未進事宜，由雙方協商作出補充規定，補充規定與本合同具有同等法律效力。
甲方：_________乙方：_________
法定代表人：_________法定代表人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簡易吊車合同 7
承租方(甲方)：
出租方(乙方)：
甲乙雙方經協商，就甲方向乙方承租設備事宜簽訂以下合同，共同遵守執行。
一、租賃設備的名稱、規格型號
設備名稱： 汽車吊
規格型號：
臺 數：
出廠日期：
二、設備使用地點、工程項目名稱及設備進場時間
本租賃設備使用地點：鳳陽____廠;
工程項目名稱：
設備進場時間：隨叫隨到，不固定時間。
三、租賃期限：
根據甲方需要，隨叫隨到，不固定期限。
四、租賃費標準及結算方式
租用吊車為包月制，租金按月計費月(不含稅金)。不足一個月的按實際產生的天數30天乘______元計算。包月最低期限為一個月。
五、租賃相關費用的約定
1、 設備租賃時間自設備進場正式使用起計算。
2、 吊車燃油費以及乙方操作人員的吃飯和住宿由保養維修相關費用由乙方承擔。
3、 方為該設備配備司機、起重工。
4、 采用按月結算方式設備，當月由甲方現場負責人簽單，不足一個月的.按實際產生的時間按臺班計算。另甲方在工程結束后____日內應結清乙方所有的租賃費。
六、甲方責任
1、 不得強迫乙方司機違反設備安全操作規程作業，保證設備有正常的維修保養時間。
2、 不得將乙方設備轉租、抵押及變賣，未經乙方同意不得在設備上增加、拆除任何部件或變更施工地點，施工地點為(中____廠)。
七、乙方責任
1、保證設備技術狀況良好，做到設備正常運行，保證設備在租賃期間能正常投入使用。車輛每月維修期限為兩天，維修時間可以尊重甲方的意見，乙方應已不影響甲方現場施工進度為主，合理安排修理時間。
2、 乙方司機應按設備操作規程持證操作，服從甲方施工管理人員的調度與指揮，并保證遵守法律法規和甲方施工現場的規章制度。
3、 上班時間：乙方駕駛員應完全遵守甲方工人的上下班時間，原則上每天10個小時工作時間。如因進度需要，乙方應滿足甲方的加班需求。
4、 乙方司機在現場應服從甲方管理人員的安排，甲方有權要求乙方更換配合度不夠好的司機人員，乙方應盡快送選合適司機，以不影響進度
八、其他
本合同未盡事宜雙方協商解決。
九、附則
本合同一式兩份，雙方各執一份，雙方簽字(蓋章)即生效。
甲方：
乙方：
代表：
代表：
地址：
地址：
電話：
電話：
現場聯系人及電話：
開戶行：
帳號：
簽訂日期：________年____月____日
簡易吊車合同 8
合同編號：
承租方：(以下簡稱甲方)
出租方：(以下簡稱乙方)
根據《中華人民共和國合同法》及相關法規的有關規定，雙方經過友好協商，本著平等互利，協商一致的原則，訂立本合同。
一、工程名稱：
__________
二、工程地點：
__________
1、吊車主要用于甲方施工地點的吊裝工作。
2、租賃期內的吊車改變工況、吊裝準備、在合同作業地內的段距離行走、因氣候和待料等原因造成的閑置，經甲方安排的節假日休息日等均視同正常使用計費。
五、使用日期和工作時間：
1、從___________年___________月___________日起至___________年___________月___________日止，暫計月。(以工地實際簽單為準，車輛進場后三天不開工開始算租金)
2、租賃期滿甲方需繼續租用，提前3日另行簽訂吊車租賃合同。
六、使用方法：
1、甲方提供試用期間符合吊車要求的國際燃油(柴油)。
2、甲方免費提供乙方吊車在甲方工地的安裝、拆卸、移位、吊裝的名號作業所需的機械、路基板及輔助材料和行走場地。
3、吊車發生故障乙方應及時積極進行搶修，甲方配合搶修。每月修理和保養為貳天，超出按天扣除租賃費。
4、在使用過程中如需轉移到合同約定用車地以外的場地使用，雙方另行協商，費用另計。
5、甲方提供吊車機組人員的住宿、伙食并解決用車當地的上下班交通工具。
6、甲方提供隨車配件及工具的存放場所，并負責保管工作，因保管不善發生的損失應承擔賠償責任。
七、進退場
1、甲方負責提供在用車所在地的運輸路線，并負責辦理乙方設備、人員的進出場手續。
2、乙方應及時組織吊車的卸車、組裝和出場前的拆除、裝車。由于甲方場地、輔助車輛等原因造成的乙方吊車不能按期出場，造成的損失有甲方負責。
3、進出場相關費用由甲方承擔。
八、費用及單價：
1、進出場費：______元(人民幣大寫)
2、租賃費用：______元/月(人民幣大寫)
3、日單價：月租金/30此價格為不開票價格
4、費用的支付時間及方法：
�、�、乙方設備進場時，甲方即向乙方支付進出場費。設備完工做好結算，甲方即向乙方支付全額租賃費用。
⑵、甲方按合同約定的`時間按時付款，不得以業主未付款或本公司手續繁忙為借口延期付款，否則，乙方有權停止吊車作業。
⑶、實際使用少于一個月且吊裝結束，租金費用按一個月結束不變，甲方應允許乙方吊車提前出場。
九、雙方職責
(一)甲方職責
1、甲方應在吊車的額定能力范圍內精心設計、嚴格審批吊裝方案和技術措施，吊裝方案應提供給乙方，保證吊車有足夠的安全余量，因提供的構件重量不準或吊裝方法不當造成的事故和損失由甲方負責。
2、甲方在吊裝中，必須指派具有起重指揮資質的起重工指揮，如因甲方在吊裝指揮中的失誤造成的一切損失由甲方負責。
3、施工所需吊具均由甲方提供，由于吊具原因造成的損失由甲方負責。
4、甲方負責免費提供所需的安全工作場所、道路、設備堆放場地和其它的吃藥設施(如照明、電源燈)，并根據乙方的需要免費提供配合和幫助。對因地下不明的溝、坑、洞、穴等原因造成的事故和一切損失，甲方負責賠償。
5、施工現場的總體防盜、防火、防災害性等安全保衛工作由甲方負責，乙方配合。由于安全保衛等原因造成吊車損壞或損失的，甲方負責賠償。
6、甲方在安排吊車作業時，應保證乙方作業人員有足夠的休息時間，以保證安全操作。
7、甲方負責吊車的運輸協調配合工作，提供準確的進場路線，特別是做好在吊車作業地進出廠區、裝置區與外界阿赫業主的聯系工作。
8、甲方應提供其主管公司的營業執照附本或主管公司的相關證明，并提供受托人的有關證件(身份證和公司證明)。受托人為甲方的保證人，保證期限為甲方義務全部履行完畢為止。
9、甲方有義務督促施工人員將帶電的電焊線挪離鋼絲繩，帶電的電焊線和電線與鋼絲繩至少保持1米以上的距離。
(二)乙方職責
1、乙方機組人員應加強機械的檢修保養，使機械處于良好的運行狀態，如因乙方機組人員操作失誤造成機械損失，由乙方負責。
2、乙方作業人員在施工過程中應聽從指揮員的指揮，并有權拒絕違章作業或不利于安全的指揮。
3、乙方作業人員在施工現場應遵守現場管理條例，做到文明施工。
4、乙方作業人員應向甲方提供有效操作證件。
5、設備施工若強度較高，鋼絲繩等耗件耗損較大時，乙方應提前備好，避免影響甲方施工。
十、安全
1、吊車及相關人員的安全納入甲方安全管理和考核范圍，乙方人員要服從甲方的安全管理要求。
2、在吊車使用期間，若發生人員或財產事故，雙方應共同進行事故的調查、分析、處理工作，必要時可聘公安或生產安全部門進行調查、分析和評判。責任劃分原則：吊鉤以下(繩索、吊耳、卸扣、捆扎、指揮等原因)和履帶以下(道路、地基)由甲方負責;吊鉤以上和履帶以上由乙方負責。
3、如因不可抗力因素造成的損失，按照公平原則，甲乙雙方各自承擔相應的損失。
4、因吊車使用現場甲乙雙方外的第三方發生事故涉及導致吊車的損失由甲方負責，甲方有權向第三方追債。
十一、雙方聯系人及負責人
1、甲方指定為用車負責人，其簽認的所有有關結算等文件甲方認可。
2、乙方指定為現場負責人，其負責現場工作協調及工作量簽認。
十二、其它
1、本合同未盡事宜，由雙方共同協商解決或簽訂補充協議。
2、雙方發生爭議時應協商解決，如協商不成，任何一方可提交起訴方人民法院訴訟解決。
甲方：___________乙方：___________
合同簽訂日期：___________年___________月___________日
簡易吊車合同 9
出售方：______（簡稱甲方）
求購方：______（簡稱乙方）
根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規，甲、乙雙方本著平等、自愿、互利的原則，就甲方現位于翠城小區工地的塔吊C4808型號1臺（生產廠家：成都市強力塔式起重機有限公司，出產時間：20_年）轉讓給乙方。經甲乙雙方平等協商，簽訂本協議，以資雙方共同遵守執行。
一、塔吊說明：
轉讓的塔吊高度60米，標準節10個，大臂50米，及相關的零部件。
二、轉讓費用：
甲、乙雙方確定塔吊轉讓價格為：250000.00元RMB。
三、產權說明
甲方在收到乙方的'全部轉讓費后，塔吊的產權歸乙方所有。
四、甲方責任
1、保證乙方購買塔吊時設備的完好和零部件的齊全，及設備購買發票。
2、將塔吊的說明書及相關資料提供給乙方。
3、負責施工現場塔吊的拆卸和裝車。
五、塔吊轉讓后的責任
塔吊轉讓后，塔吊所發生的安全問題與質量問題甲方不承當任何責任。
六、合同生效
本合同一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字后正式生效。
甲方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
簡易吊車合同 10
甲方：_________
乙方：_________
為維護甲、乙雙方的合法權益，明確雙方的職責范圍，遵循平等、自愿、公平和誠信的原則，避免或減少不必要的.矛盾，雙方就吊車租賃事宜達成如下條款：
一、租車時間自_________起，暫定為_________ 個月，租賃期滿后，如甲方還需用車，則此合同仍然生效。
二、工作時間聽從甲方安排，隨時待命。
三、每月租金為_________元，不足半月按半用計算。不足整月按整月計算，如租賃期滿后想繼續使用，必須提前3—5天通知乙方，付款方式為現金支付，每月結算一次。
四、甲方負責吊車司機(二人)伙食費，吊車的燃油費用，負責看護好吊車不被破壞及丟失機件等。
五、乙方負責吊車的保養和維修，以使工地的工作能順利進行。每月維修時間不得超過三天，特殊情況另行協商。
六、乙方的吊車司機應嚴格執行操作規程，服從甲方的管理和安排，絕對不允許違章作業，甲方應安排專人指揮吊車，不行違章指揮，如違章指揮造成損失，由甲方負責。
七、以上條款雙方必須執行，其它事宜協商解決。
八、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字后本合同生效。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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