醫療費賠償協議書（通用10篇）
在社會一步步向前發展的今天，需要使用協議的場合越來越多，簽訂了協議就有了法律依靠。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編精心整理的醫療費賠償協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫療費賠償協議書 篇1
甲方：_________________(醫療機構)
乙方：________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：_________________
年齡：_________________
性別：_________________
籍貫：_________________
住址：_________________
身份證號：_________________
住院號：_________________
疾病診斷：_________________
治療結果：_________________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
_________________
三、醫療事故原因：
_________________________________
四、賠償數額
1、醫療費：_________________元;
2、誤工費：_________________元;
3、住院伙食補助費：_________________元;
4、陪護費：_________________元;
5、殘疾生活補助費：_________________元;
6、殘疾用具費：_________________元;
7、喪葬費：_________________元;
8、被撫養人生活費：_________________元;
9、交通費：_________________元;
10、住宿費：_________________元;
11、精神損害撫慰金：_________________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_________________元(不超過2人)
合計：_________________元
五、賠償款給付時間：_________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：_________________
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_________________乙方：_________________
代理人：_________________代理人：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫療費賠償協議書 篇2
甲方：_________
乙方：_________
____________年______月______日，乙方在雇主甲方承包的______市一工地內受傷，導致其左足跖跗關節脫位，左足跖跗關節諸骨多發骨折的后果，現經____________律師事務所_________律師的調解，甲乙雙方在平等自愿、協商一致的情況下，達成如下協議：
1、賠償金額：乙方住院期間，醫療費及二次手術費已由甲方支付，并由甲方家屬護理乙方。現甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計__________________元(___________元整)。
2、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權利。
3、付款期限：于該協議簽訂當日一次性付清。
4、甲方按本協議賠付過乙方后，乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。
5、本協議一式兩份，自雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
____________年______月______日
醫療費賠償協議書 篇3
甲方：___________
乙方：___________
事件經過：
___________與___________系同學。___________年______月______日活動課期間，___________、___________與老師打羽毛球時，___________的羽毛球拍與___________面部發生碰撞，導致___________兩顆門牙受傷（具體傷情見___________年______月______日的醫院門診病歷說明）。現___________與___________的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。
協商結果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計______萬元整（小寫______元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方______萬元，___________年___________月___________日前乙方支付甲方壹萬元，___________年___________月___________日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。
三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。
五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全了解該協議的`內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
醫療費賠償協議書 篇4
甲方：
乙方：
____________年_________月_________日在____________游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協議為下協議：
1、乙方在______（景點當地）醫療費由甲方承擔；
2、甲方一次性補償乙方誤工費；如10天×20元=200元整；
3、甲方一次性支付治療費（換藥費）如100元整
4、本協議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。
5、本協議得雙方簽字生效。
甲方：
乙方：
___________年___________月___________日
醫療費賠償協議書 篇5
甲方：_________________
乙方：_________________
鑒于，甲方于________年________月________日在乙方工作過程中受傷一事，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對有關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于________年________月________日前已支付甲方醫療費共計_________________人民幣元，（大寫：_________________）。
2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：
A、停工期_______個月，
B、一次性傷殘補助金_______個月，
C、一次性醫療補助金_______個月，
D、一次性就業補助金_______個月，
共計_______個月為基數，上年度社平工資為_______元/月，共計___________
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
醫療費賠償協議書 篇6
甲方：___________
乙方：___________
鑒于患者___________曾于___________年___________月__________日至___________年___________月___________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：___________
交通費：___________
住院伙食補助費：___________
殘疾賠償金：___________
死亡賠償金：___________
后續治療費：___________
殘疾輔助器具費：___________
精神損害賠償金：___________
其他：___________
第二條甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第一條規定的款項；
第三條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據；
第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
___________年___________月___________日___________年___________月___________日
醫療費賠償協議書 篇7
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
甲、乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，就___________年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達成如下協議：
一、甲方致乙方腿部之損傷，經德廣醫院治療，現已出院。甲方須承擔截止___________年11月18日前的全部住院治療費、醫藥費，合計為8732.00元（大寫：捌仟柒佰叁拾貳元整）。
二、甲方在本協議簽訂之日，須一次性向乙方支付醫療費等17000.00元（大寫：壹萬柒仟元正）。
三、乙方自行承擔___________年11月18日出院后的醫療費等一切費用。
四、乙方收到甲方的上述費用后，不得再追究甲方任何責任；不得以賠償務工費、后續治療發生其它并發癥費用等，再次向甲方索要補償；不得以任何理由糾纏甲方。
五、雙方如有違約，違約方須向對方支付違約金5萬元（大寫：伍萬元整）。
六、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
___________年11月19日
醫療費賠償協議書 篇8
甲方：___________，性別，民族，___________年___________月___________日出生，職業，現住，身份證號碼，聯系電話：
乙方：___________，性別，民族，___________年___________月___________日出生，職業，現住，身份證號碼，聯系電話：
___________年___________月___________日晚上點，甲方因___________，致使乙方___________受傷，后乙方在___________醫院治療。甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用，人民幣___________元(大寫：___________元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。
三、年后，乙方______不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
___________年___________月___________日
醫療費賠償協議書 篇9
甲方：_________________________________(醫療機構)
乙方：___________________________________(患方)
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：
姓名：______________
住址：____________________________
身份證號：____________________________
電話：____________________________
第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____
醫療費賠償協議書 篇10
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
甲乙雙方就乙方于___________年___________月___________日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用)；
二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付萬元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。
六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方：乙方：
地址：地址：
電話：電話：
___________年___________月___________日
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