工亡待遇仲裁申請書

時間:2022-09-09 19:40:44 申請書 我要投稿

工亡待遇仲裁申請書

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工亡待遇仲裁申請書

  姓名____________(系工亡人的________)性別________

  民族_________________職業(yè)_________________

  出生日期________________身份證號________________

  戶籍地________________現(xiàn)居住地________________

  聯(lián)系電話________________

  被申請人:

  公司名稱________________________

  地址________________________

  法定代表人________________負(fù)責(zé)人________________

  聯(lián)系電話________________

  請求事項:

  裁令被申請人向申請人支付以下工亡待遇:

  1、喪葬費________________元

  2、支付(配偶)撫恤金每月________________元,(父母、子女)撫恤金每月________________元

  3、一次性工亡補貼________________元

  以上合計________________元

  事實和理由:

  ________(工亡職工)自(入職時間)________年________月________日入職,與被申請人建立勞動關(guān)系,(工作崗位),(月工資標(biāo)準(zhǔn))。________年________月________日該職工(死亡傷經(jīng)過)(傷情診斷),________年________月________日,經(jīng)________市________區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定為工亡。現(xiàn)被申請人并未依法向申請人支付工亡相關(guān)待遇,嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法利益。

  依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),特向貴委提出仲裁申請,望裁如所請。

此致

  ________市________區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:________

  ________年________月________日

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