調解協議書

時間:2023-06-23 19:20:40 調解協議書 我要投稿

調解協議書【精】

  隨著社會一步步向前發展,協議的使用頻率呈上升趨勢,簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。我敢肯定,大部分人都對擬定協議很是頭疼的,以下是小編為大家整理的調解協議書,歡迎閱讀與收藏。

調解協議書【精】

調解協議書1

  甲方:____________

  身份證號:____________

  甲方委托代理人:____________

  身份證號:____________

  乙方:____________

  身份證號:____________

  乙方委托代理人:____________

  身份證號:____________

  _____年______月______日7時50分,甲方駕駛京8號波羅轎車由嶺去,行至縣公路101KM+700M處時,與橫過公路的行人相撞,撞后,轎車駛入溝內,造成受傷,車輛損壞的交通事故。事故發生后,乙方透過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊NO。0000號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要職責,乙方負此事故的次要職責。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議,此協議的調解過程貼合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放下向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

  二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣,包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時,乙方透過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢,本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條,一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條,甲方及委托代理人、成年家屬務必在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于乙方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且貼合國家法律規定的',甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,也放下向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利,以后無論甲方傷情發生任何變化,乙方均不再負任何法律職責。

  三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,務必同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方帶給相關證件、票據等資料。

  四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

  五、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手。篲_____

  乙方簽字(手印):______

  甲方委托代理人:______

  乙方委托代理人:______

  聯系電話:______

  聯系電話:______

  簽約時光:____________

  簽約時光:____________

  甲方身份證復印件粘貼處:____________

  乙方身份證復印件粘貼處:____________

  _____年______月______日

調解協議書2

  甲方:______ 法定監護人:______

  乙方:______ 法定監護人:______

  經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就 年 月 日在學校發生的'學生傷害事故,經地方公安派出所及校方多次調解,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元,此賠償款直接由公司從甲方監護人工資中扣除支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:________(簽字) 乙方:________(簽字) 見證人:________

  ____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

調解協議書3

  甲方:____________

  乙方(工人):

  姓名:________

  性別:____

  年齡:____

  身份證號碼:________

  乙方于____年____月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫:____________人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向支付一次性補助金,合計人民幣________元(大寫:____________)。

  3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的.后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  4、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

  6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  甲方簽章:________

  乙方簽字:________

  時間:____年____月____日

  時間:____年____月____日

  見證人:________

調解協議書4

  甲方:_________________,男,

  ________年_____月_____日出生,_____族,

  __________有限責任公司職工

  現住_________________________

  乙方:____________________大酒樓

  地址____________________________號。

  負責人:____________,該酒樓經理。

  丙方:_____________物業管理有限公司

  地址____________________________號。

  法定代表人:___________,該公司董事長。

  _______年_______月_______日凌晨,______________酒樓雇員______________、______________、______________、______________與人斗毆誤將在酒樓就餐的______________打傷,造成______________右眼永久性失明。事件發生后,______________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解,甲乙丙三方就______________傷害賠償事宜達成以下協議條款:

  一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

  二、乙方的賠償金額總數為人民幣______________元整,主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等?紤]到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

  三、乙方付款方式為:全部現金付款。本協議生效后,六月底以前向甲方交付現金_______萬元,其中五天內先付_______萬元(含以前已交付部分),余下_______萬元六月底前付清。七月_______日前付_______萬元,八月_______日前付_______萬元,九月_______日前付完最后_______萬元。逾期未付,乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

  四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的.執行。

  五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權提起訴訟。

  六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協議執行。

  七、本協議經甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

  八、本協議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份,具有同等法律效力。

  甲方(簽字):_____________

  乙方(蓋章):_____________

  丙方(蓋章):_____________

  調解員(簽字):_____________

調解協議書5

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  丁方:

  因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案,現甲乙丙丁協商一致,達成調解協議如下:

  1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元(壹拾萬元整)解決上述糾紛,其中乙方承擔四萬元,丙丁支付六萬元。

  2、乙方于調解協議簽訂后,立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任,甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書,解除對乙方的財產保全。

  3、丙丁于調解協議簽訂后,立即支付給甲方一萬元,剩余五萬元分三年還清。______年______月______日前支付二萬元;6月30日前支付二萬元;______年______月______日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項,如有逾期,視為五萬元自本協議簽訂之日到期,甲方有權向法院申請強制執行剩余本金并按五萬元本金執行全部利息。

  4、本協議一式五份,自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協議履行完畢,甲乙丙丁各方再無瓜葛。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  丁方:

  簽訂日期:

調解協議書6

  協議書

  在日新月異的現代社會中,需要使用協議的場合越來越多,簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。一起來參考協議是怎么寫的吧,下面是小編為大家整理的'調解協議書,歡迎閱讀與收藏。

  甲方: (身份證號碼:)

  乙方: (身份證號碼:)

  年 月 日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務,并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

  二、在甲方支付人民幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

  三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

  六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:

  乙方:

  交管部門:

  簽字時間: 年 月 日

調解協議書7

  甲方:xxxxxx有限公司

  乙方:xxx代理人:xxx

  乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商,達成如下協議內容:

  一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。

  二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的`勞動合同關系。

  三、甲方本著人道主義的精神于 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用(包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等)共計叁萬元人民幣。

  四、乙方放棄向甲方要求(包括訴訟和勞動仲裁方式在內)民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。

  五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。

  六、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

調解協議書8

  甲方:高x,男,漢族,(戴x之配偶)3210831975122xx

  乙方:錢x,男,漢族,(袁x之配偶)身份證:32072319680418x

  20xx年8月14號,因為瑣事發生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:

  一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。

  本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

  甲方:乙方:

  日期:日期

調解協議書9

  當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):申請人:陳某某,男,19××年×月×日出生,漢,現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業:拉X廠操作工。被申請人:鄭某某,男,19××年×月×日出生,漢,現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業:拉X廠經營者。

  糾紛簡要情況:XX年12月15日晚7時左右,陳某某在拉X廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的.情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解,自愿達成如下協議:1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

  履行協議的方式、地點、期限:1)本協議簽定之時,由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。

  當事人(簽名或蓋章)調解員(簽名)

  年月日年月日

調解協議書10

  當事人:______

  案由:__________年___________月___________日,大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡,大河派出所接到報案后于____________年______月______日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗,全身無傷痕、無中毒跡象,排除他殺、自殺、投毒等人為因素,經征求死者家屬意見,不作醫學鑒定,初定為疾病意外死亡,大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于______年______月______日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處,死者親屬申請法律援助并獲得批準,自愿達成善后處理協議書。

  一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

  二、死者趙石成在煤礦工作多年,不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的'補償標準,由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

  三、雙方自協議簽字之日起,由親屬領尸離礦,擇日安葬;

  四、補償款分兩次付清,______年___月___日18時付30萬元(叁拾萬元整),剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據為證;

  五、本協議自簽字之日生效,今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;

  六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

  七、本協議書一式三份,大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

  當事人簽字:______

  日期:______

調解協議書11

  甲方:

  乙方:

  糾紛簡要情況:

  甲方于 年參加工作,原居住在北坑院的兩間平房內(其中一間為公房一間為自建),于 年搬出,本礦職工亢來貴及其二兒子乙方一直無償居住至20 年9月。今年十月份甲方覺得亢來貴居住自己的房子這么多年了也不談租金的事而且還分到了棚戶房,于是向乙方提出租金之事,由此引發糾紛;

  經調解,倆人自愿達成如下協議:

  房子由乙方一直居住,所以乙方自愿付給甲方租金人民幣元,雙方簽字蓋章,自此以后雙方不得以任何方式侵害對方的'權益。

  履行協議的方式:書面形式。

  履行協議的地點:房產科。

  本協議一式份,當事人、房產科各執一份。

  甲方:

  乙方:

  簽訂日期:

調解協議書12

  甲方:__________ 乙方:__________

  為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定,雙方本著平等協商、互諒互讓的`原則,經充分協商達成協議如下:

  一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。

  二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。

  三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

  四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整;于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整;其余款項甲方于20____年底前支付完畢,如遇甲方資金困難,甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清,甲方如不按期給付,甲方延期按30%的違約金付給乙方。

  五、本協議簽訂后,關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢,雙方不得向對方主張其他權利。

  六、本協議是甲乙雙方自愿的,真實意思的表示,經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

  甲方:__________ 乙方:__________

  20_____年____月____日

調解協議書13

  甲方:________,男,漢族,身份證:________________

  乙方:________,男,漢族,)身份證:________________________

  20xx年8月14號,因為瑣事發生糾紛,________不慎將________打傷,被拘留;經友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:

  一乙方自愿代________賠償________各項損失共計人民幣________元整;

  該款在本協議簽署時一次性支付。

  二甲方承諾不再追究________的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究________的任何責任;

  甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

  甲方:________________乙方:________________

  日期:________________日期:________________

調解協議書14

  甲方:

  乙方:

  ____年____月____日,甲方____,乙方____在____市公園道一號工地發生打架斗毆事件,造成李能國老婆一人受傷,經內部調解,決定一次性解決,醫藥費、路費、餐費、藥費5005元,飯費422元,車費70元,超市購物票78.9元,共計5575.9元。

  一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;

  二、在甲方支付上述款項后,乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方承擔;

  三、在乙方收到上述款項后,此事處理即告終結,雙方之間不再存在任何權利義務,以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;

  四、協議簽字后,雙方保證不再以任何理由,任何借口向上級司法機關上訴;

  五、協議簽字后,雙方應保證不得因此其他爭端,如因乙方原因出現其他事故,后果及相應法律責任均由該方負責;

  六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等,自愿協商之結果,是雙方真心實意表現,雙方簽字之日為本協議生效之時;

  七、本協議的'甲乙雙方全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果同意;

  八、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,協調人存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方簽字:乙方簽字:

  調解人:

  時間:

調解協議書15

  甲方:___________

  身份證號碼:__________________________

  乙方:___________

  身份證號碼:__________________________經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣______________元。(大寫:______________)

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見證人:

  年 月 日

  年 月 日

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