調解協議書

時間:2023-07-14 07:53:50 調解協議書 我要投稿

調解協議書(薦)

  在現在的社會生活中,很多情況下我們需要用到協議,簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。一起來參考協議是怎么寫的吧,下面是小編精心整理的調解協議書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

調解協議書(薦)

調解協議書1

  甲方:(身份證號碼:)

  乙方:(身份證號碼:)

  ____年__月__日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行和救助義務,并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

  二、在甲方支付幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

  三、在乙方收到甲方支付的幣18000元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的.任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

  六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:

  乙方:

  交管部門:

  簽字時間:____年__月__日

調解協議書2

  申請人名稱:________有限責任公司

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申請人名稱:_______紡織有限責任公司

  法定代表人:

  委托代理人:

  爭議的主要事實:

  申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。20____年10月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果:

  經查明:此產品與雙方封存的'樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

  一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

  二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

  三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。

  四、其他無爭議。

  本調解書與裁決書具有同等法律效力。

  申請方代理人:________

  被申請方代理人:________

  調解員署名:________

  20____年____月____日

調解協議書3

  甲方:______

  乙方:______

  事故經過:

  _____年_____月_____日_____時許,____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的.延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實,該事故認定書認定黃憲南負事故全部職責,被害人____無過錯行為。

  現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

  1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:____,戶名:_____,賬號:___________)余款_____萬元由甲方在5年內還清,每年支付乙方_____元,于每年的4月20日前一次性支付給乙方。

  2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

  3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

  4、甲方在未全部清償上述款項前,不得轉移財產,規避執行,否則乙方有權要求法院強制執行,并追究甲方的刑事職責。

  5、違約職責:本協議簽訂之后,雙方務必按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)

  6、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

  甲方:______

  乙方:______

  ______年______月______日

  ______年______月______日

調解協議書4

  甲方:高x,男,漢族,(戴x之配偶)3210831975122xx

  乙方:錢x,男,漢族,(袁x之配偶)身份證:32072319680418x

  20xx年8月14號,因為瑣事發生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:

  一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。

  本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

  甲方:乙方:

  日期:日期

調解協議書5

  甲方:______

  乙方:______

  甲乙雙方本系夫妻,因生活情趣不同,雙方本著友好的態度達成如下協議:

  1、甲、乙雙方同意離婚。

  2、婚生女___由甲方撫養,乙方每月支付撫養費肆佰元整。撫養費以半年為單位支付,支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

  3、乙方有探視___的'權利,每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

  4、雙方所欠肆萬元整債務,甲乙雙方各承擔貳萬元整。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

  5、現住址處電器歸甲方所有,甲方自愿補償乙方貳仟元整。

  6、甲、乙雙方位于__區__花園207-301的房產一處,雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售,出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整。

  7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申請法院強制執行。

  8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

  雙方當事人一致同意本調解協議的內容,自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

  甲方:______

  乙方:______

  日期:______

調解協議書6

  甲方:______ 法定監護人:______

  乙方:______ 法定監護人:______ 法定監護人:______

  經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學校發生的學生傷害事故,經地方公安派出所及校方多次調解,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:________(簽字) 乙方:________(簽字) 見證人:________

  ____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

調解協議書7

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  丁方:

  因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案,現甲乙丙丁協商一致,達成調解協議如下:

  1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元(壹拾萬元整)解決上述糾紛,其中乙方承擔四萬元,丙丁支付六萬元。

  2、乙方于調解協議簽訂后,立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任,甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書,解除對乙方的財產保全。

  3、丙丁于調解協議簽訂后,立即支付給甲方一萬元,剩余五萬元分三年還清。______年______月______日前支付二萬元;6月30日前支付二萬元;______年______月______日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項,如有逾期,視為五萬元自本協議簽訂之日到期,甲方有權向法院申請強制執行剩余本金并按五萬元本金執行全部利息。

  4、本協議一式五份,自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協議履行完畢,甲乙丙丁各方再無瓜葛。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  丁方:

  簽訂日期:

調解協議書8

  甲方(單位): ____________________,地址:________________

  法定代表人:________________

  乙方(工人):________,男,________歲,住________________________________,身份證號:

  乙方于________ 年 ________月________日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________ 元(大寫:人民幣________ ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣________ 元(大寫:________ )。

  3、本協議簽訂后 ________日內,甲方向乙方支付人民幣________ 元(大寫:________ ),余款人民幣________ 元(大寫: ________)于________ 付清。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的'%。

  7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的%的違約金。

  8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方簽章:________________乙方簽字:________________

  時間:________________時間:________________

調解協議書9

  甲方:xx市**公司地址:xx市xx街xx號,法定代表人:江xx,職務:總經理。

  乙方:**公司破產案債權人會議,地址:xx市xx街x號,會議主席:汪xxx

  為了切實保障債權人的利益,給債務人**公司重振的機會,共謀發展。甲乙雙方經過反復協商就**公司整頓和解的有關事宜達成如下協議:

  1、**公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外,還包括近期從其債務人處追討來的欠款。

  2、清償債務的辦法。每季度**公司與債權人會議結算一次,清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。

  3、清償債務的期限。近二年內必須償還債權總額的'7o%,剩余款項必須在三年內還清。

  4、關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。

  5、在整個整頓期間,債務人將接受債權人會議的監督。**公司一切重大經營決策的變化必須征求債權人會議的意見,并按月呈報企業財務狀況的有關會計報表,不得有任何損害債權人利益的行為發生。

  以上各項經人民法院許可生效后,對債權人、債務人均有約束力。和解協議對該協議產生法律效力以后成立的債權人不發生效力。

  xx市**公司(印)

  法定代表人:江xx(簽字)

  **公司破產案債權人會議(印)

  會議主席:汪xx(簽字)

調解協議書10

  甲方:

  乙方:

  侵權事實與理由:

  1、甲方施占強與乙方樂建軍、鄭艷君夫婦從20 年5月起,由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于乙方房屋左手邊;修建方式為靠墻修建。

  2、侵權人施占強從20 年5月分開始動土修建房屋;從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害,開始裂縫;導致受害人152.7平米基礎建筑面積的房屋整體受損。現房屋估價在45—50萬元之間。

  3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下:

  A、一樓廁所、衛生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害;最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損;有多處地方已經透光。

  B、二樓后房,前廳門道整體受損。

  C、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續修建;如要修建也得以施占強的`的墻壁做為共墻來使用。

  D、據鑒定機構咨詢結果表明;房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右;乙方在未來一年內房屋的受損程度無法預知;不排除有重大受損的可能。

  E、由于施占強與乙方的房屋屬于靠墻修建;之前乙方的排水空間被占用;排水成為雙方的共同問題需要解決。

  F、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害;化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。

  就以上問題;乙方與甲方多次協調未果。今在鎮政府和村委的共同參與下達成以下調解內容:

  1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失:萬元;作為給乙方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。

  2、由于甲方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實;為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協商達成方案為;甲方同意并今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用;同時排水、防水問題由甲方承擔。

  3、由于地基下沉乙方后期房屋的受損程度具有不可預見性;如果以后房屋出現無法修復的'狀況;責任由侵權人承擔。

  4、今后受害人清理化糞池時,侵害方需要無條件配合。

  本侵權協議書一式三份;經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。

  甲方:

  乙方:

  簽訂日期:

調解協議書11

  甲方:xxx

  身份證號碼:xxxxxx

  乙方:xxx

  身份證號碼:xxxxxx

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就20xx年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費元、生活費,等合計人民幣,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方遵醫囑返回醫院復查時由甲方陪同復查,產生費用由甲方負責。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

  以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見證方:

  xx年xx月xx日

調解協議書12

  甲方:

  身份證號碼:

  乙方:

  身份證號碼:

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就 年 月 日在科技大學南門打架至甲方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、乙方愿全額支付甲方醫療費、手術費誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等費用,此賠償款由乙方直接以現金形式當面支付給甲方。

  二、上述費用支付給甲方后,由甲方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。

  三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

  四、乙方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方和派出所各執一份,經雙方簽字并捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見證人:

  年 月 日

調解協議書13

  甲方:

  乙方:

  __年4月4日,甲方駕車發生交通事故致受害人____死亡。__年4月14日,靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據了靖公字(__)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,經雙方協商,現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款:

  一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費,死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(__00)。

  二、本協議的'簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。乙方將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

  三、本協議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任,也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

  四、乙方在本協議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

  五、任何違返本協議的行為即構成違約,違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

  六、附則:本協議自雙方簽訂后即具有法律效力。

  上述條款系簽名人的真實意思表示。

  甲方

  乙方

  調解人:

  ____年____月___日

調解協議書14

  甲方:__________身份證號碼:_______________

  乙方:__________身份證號碼:_______________

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣__________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或者捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:_________

  ___年__月__日

  乙方:_________

  ___年__月__日

  見證人:_________

  ___年__月__日

調解協議書15

  當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):

  申請人:xxx,男,xx年xx月xx日出生,漢,現住xx市xx區xx鎮xx村x組。職業:xx廠操作工。

  被申請人:xxx,男,xx年xx月xx日出生,漢,現住xx市xx區xx鎮xx村x組。職業:xx廠經營者。

  糾紛簡要情況:xx年xx月xx日晚7時左右,xxx在xx廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的`嚴重后果,并因此花去醫療費共計x萬余元。xxx拒絕為其支付醫療費用。xxx在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

  經調解,自愿達成如下協議:

  1)由xxx承擔所有的醫療費用;

  2)xxx一次性補償xxx誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計x萬x仟元;

  3)xxx與xxx即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

  履行協議的方式、地點、期限:

  1)本協議簽定之時,由xxx一次性支付給申請人xxx現金x萬x仟元。

  2)在xx年xx月xx日前,由xxx為xxx付清所有的醫療費用。

  本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。

  當事人(簽名或蓋章)

  調解員(簽名)

  xx年xx月xx日(人民調解委員會印)

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