工傷協議書模板八篇
在當今社會生活中，協議書起到的作用越來越大，協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。一般協議書是怎么起草的呢？以下是小編精心整理的工傷協議書8篇，歡迎大家分享。
工傷協議書 篇1
甲方：___________________________ 協議編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：
1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額。供養直系親屬撫恤金。
2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。
3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
4．其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5．協議文本：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________
工傷協議書 篇2
甲方：身份證碼：電話：
乙方：身份證碼：電話：
乙方于年月日在甲方工地工作期間，不慎造成腳步受傷，事發后，甲方第一時間將乙方送到醫院進行治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。甲乙雙方為解決乙方一次性賠償事宜，依據國家相關法律及地方相關法規等有關規定，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，自愿達成如下協議：
一、賠償金額
1、自己方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，共計人民幣元(大寫：元整)。在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付各項賠償金(包括但不限于一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣人民幣元(大寫：元整)，乙方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限
本協議第一條第2項確認的款項，甲方在本協議簽定之日起按月份，分十次給付人民幣元/月。即于年月日前開始第一次支付，于年月日付清。
乙方接受甲方通過銀行、微信或支付寶等支付上述款項。
三、違約責任
1、甲方需按照合同規定的支付方式，每月按時支付協議的款項。甲方遲延付款的，乙方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息支付利息。
2、乙方收到一次性賠償金后，自行決定分配、處理。但應當自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。后果由乙方自行承擔。
3、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊賽、誤工費、公證費、律師費。
四、本協說為一次性終結處理協議，雙方當事人須以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何形式、任何理由互相攪擾。
五、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方明此協議所涉及的內容，甲乙雙方對此處理結果完全滿意。
六、本協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。本協議一式貳份，甲乙雙方各執壹份，具有相等的法律效力。
甲方簽字：
年月日
乙方簽字：
年月日
工傷協議書 篇3
甲方：
性別： 出生年月：年 月日
民族： 身份證號碼： 家庭住址：
郵政編碼：聯系電話： 乙方：
身份證號碼：
所住地:
鑒于，甲方于年月據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對有關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于月療費共計人民幣 元，（大寫：）。
2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：
A、停工期6個月，
B、一次性傷殘補助金8個月，
C、一次性醫療補助金4個月，
D、一次性就業補助金9個月,
共計27個月為基數,上年度社平工資為3783元/月,共計3783*27=102141
元。其它費用計2839元，合計105000元。
3、支付時扣除前期相關借支，金額為：7086元
4、應支付金額為：97914元。（注：實際支付98000元）。
二、付款期限
在本協議簽訂之日起五個工作時內，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，支付方式為：現金支付
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不在承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
七、違約責任
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的`，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方: 乙方：
年月日 年月日
工傷協議書 篇4
甲方（單位）：___________________________________
乙方（工人）：___________________________________
乙方于____________年____________月____________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣________________________元整），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____________元（大寫：________________________）。
3、本協議簽訂后____________日內，甲方向乙方支付人民幣____________元（大寫：________________________），余款人民幣____________元（大寫：________________________）于____________付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式____________份，甲乙雙方各執____________份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
工傷協議書 篇5
協議書編號：
茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生XX年XX月XX日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關系。
_____年__月__日__分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
年月__日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關系。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)簽署日期：20xx年XX月XX日
勞動者(乙方)：(簽字)簽署日期：20xx年XX月XX日
工傷協議書 篇6
甲方：
乙方：
20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：
一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年月日
工傷協議書 篇7
甲方(單位)：
乙方(雇員)： 男， 歲，身份證號：
乙方于 年 月 日在工作期間不慎發生傷害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為 （例如工傷）賠償協議。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）簽字： 乙方（手印）簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
工傷協議書 篇8
工傷一次性賠償協議書樣本
核心內容：本工傷事故賠償協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。甲方：
性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：
家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地：
法人代表：
鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣 ;20xx年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： .三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字： 乙方簽字： 日期： 日期：
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