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自行調解簡單版協議書（通用6篇）
在學習、工作生活中，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。大家知道協議書的格式嗎？以下是小編為大家收集的自行調解簡單版協議書（通用6篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
自行調解簡單版協議書1
甲方：
乙方：
對象名稱:
為了響應職院的 “雙創”，在對于衛生工作上，做出調整，積極提出非環保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立綠色伙伴關系,本著為確保校園長期穩定合作的目的,甲乙雙方達成協儀如下 ：
一、乙方按甲方要求按時打掃各清潔區的衛生
二、乙方向甲方提供的要求、反映的問題及時處理，必須符合校園的實際情況
三、若各系發現個別學生影響整體，提供一系列的信息可對個人提出嚴肅批評
四、各系務必維持本協議的內容，積極響應，遵守校園“十不準”公約
五、要符合職院的``“雙創”工作，對衛生工作負責，做文明學生
六、執行本協議過程中所產生的糾紛由雙方協定確認的仲裁機構裁決。
七、本協議如乙方不予以回簽并未做出任何說明，甲方視同默認同意本協議之規定。
八、本協議一式兩份雙方各執一份(甲方一份、乙方一份)
無法滿足，請說明原因：
甲方： 乙方：
管理者簽名及蓋章： 管理者簽名及蓋章：
日期：____年____月____日日期：____年____月____日
自行調解簡單版協議書2
編號：
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
糾紛簡要情況：
經調解，自愿達成如下協議：
履行協議的方式、地點、期限：
本協議一式 份，當事人、 人民調解委員會 各持一份。
當事人(簽章)：
調解員 (簽名):
____年____月____日
自行調解簡單版協議書3
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的.合理必要的醫療費用人民幣____萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);
二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付____萬元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。
六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方： 乙方：
地址： 地址：
電話： 電話：
____年____月____日
自行調解簡單版協議書4
甲方： 醫院
乙方： （患者或其家屬）
鑒于患者 曾于____年____月____日至 年____年____月____日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
——市 年度職工平均工資：__元。
——市 年度城鎮居民平均生活費：___元。
——市城鎮居民最低生活保障金： ___元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：
第三條 甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方： 乙方：
代表：
日期：____年____月____日 日期：____年____月____日
自行調解簡單版協議書5
甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xx年____月____日發生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方于____年____月____日在工作____中于____工地受傷，后丙方墊付甲方____萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于____年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即____方責任為____%，____方責任為____%，____方責任為____%；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的'醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫：____萬元____）；____方支付____方墊付甲方的各種費用____元（大寫：____萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式____份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方（簽字）：日期：____年____月____日
乙方（簽字）：日期：____年____月____日
自行調解簡單版協議書6
甲方（肇事者）：，委托代理人：
乙方（受害方）：，委托代理人：
____年____月____日xx時左右，甲方駕駛xx號xx車，在xx處發生道路交通事故，導致xx不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：____元整。
二、死者xx的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的'追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式xx份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方： 乙方： 見證方：
簽約日期：____年____月____日
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