醫囑查對制度

時間：2023-04-24 09:20:22 雪桃制度我要投稿

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醫囑查對制度（精選15篇）

　　在日常生活和工作中，很多情況下我們都會接觸到制度，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編精心整理的醫囑查對制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫囑查對制度（精選15篇）

　　醫囑查對制度 1

　　一、醫囑查對制度

　　1、醫囑一般在上午10：00之前開出，要求層次分明，內容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

　　2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

　　3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

　　4、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑。

　　5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　6、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

　　二、有疑問醫囑執行制度

　　1、有疑問醫囑是指醫囑書寫不清楚、醫囑書寫有明顯錯誤、醫囑內容違反治療常規、藥物使用規則、醫囑內容與日常醫囑內容有較大差別、醫囑有其他錯誤或者疑問。

　　2、當班護士在遇到有疑問醫囑時，應向開出醫囑的醫師提出，要求該醫師重新核實無誤，并由醫師簽字確認方可執行。

　　3、當班護士對開具的有疑問醫囑提出質疑，找不到開具醫囑的醫師時，護士應當向該醫師的上級醫師或者科室主任報告，直到該醫囑重新核實無誤并有相關人員簽字確認方可執行。

　　三、執行醫囑流程

　　常規流程：閱讀—查對—確認—打印醫囑執行單—執行（操作前、操作中、操作后）療效及不良反應觀察

　　1、醫囑處理護士接醫生下達的'醫囑后，認真閱讀及查對。

　　2、查對醫囑無質疑后確認醫囑。

　　3、打印醫囑執行單

　　4、醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

　　5、醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

　　6、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　四、口頭醫囑制度與執行流程

　　1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑。

　　2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需重復一遍，得到醫生確認后方可執行。

　　3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

　　4、搶救結束醫生應在六小時內據實補記所下達的口頭醫囑。

　　5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

　　6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理。

　　醫囑查對制度 2

　　1、處理醫囑后需經第二人核對后方可執行。

　　2、處理醫囑及核對者均需簽全名

　　3、臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。

　　4、有疑問的`醫囑，需向醫師詢問無誤后方可執行。

　　5、搶救病人時，醫生下達的口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師確認無誤方可執行，保留用過的安剖，經兩人核對無誤方可棄去。

　　6、醫囑應班班查對，護士長每周總查對兩次，并簽全名。總核對醫囑有登記，參加者簽名。

　　7、重整醫囑，需經第二人核對。

　　醫囑查對制度 3

　　一、醫囑查對制度

　　（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

　　（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對兩次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

　　（3）對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

　　（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行。用過的空安瓿，須經2人核對后再棄去。搶救結束后６小時內據實補齊醫囑并簽字。

　　（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡后，須經2人查對。

　　（6）護士長每周總查對醫囑2次。

　　二、醫囑執行流程：

　　（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

　　（2）查對醫囑無質疑后確認醫囑。

　　（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

　　（4）醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

　　（5）醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程

　　1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑，口頭醫囑只有在搶救或手術中可以執行。

　　2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需復誦一遍，得到醫生確認后方可執行。

　　3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

　　4、搶救結束醫生應及時補記所下達的'口頭醫囑，保留用過的空安瓶，須經兩人核對記錄后方可棄去。

　　5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

　　6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理

　　一、口頭醫囑制度

　　1、一般情況下不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限于緊急搶救、手術時執行。

　　2、緊急情況下醫生可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確認無誤后執行。

　　3、給藥時，須與醫生再次核對藥物的名稱、計量、用法，確保用藥安全。

　　4、保留用過的空安瓿，以備查對。

　　5、將口頭醫囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。

　　6、搶救結束后6小時內，醫生根據搶救用藥記錄補開醫囑。

　　7、護士在醫囑單上簽名。

　　8、對違反以上規定者，給予處理。

　　二、口頭醫囑執行流程

　　（1）醫生下達口頭遺囑

　　（2）護士復誦一遍

　　（3）與醫生共同核對藥物

　　（4）實施治療護理

　　（5）保留空安瓿

　　（6）記錄口頭醫囑內容

　　（7）醫生補開醫囑

　　（8）護士簽名

　　醫囑查對制度 4

　　1、護士過醫囑時應做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫囑4次，并記錄。

　　2、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

　　3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者完整重述確認，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間

　　4、護士長每周總查對醫囑一次，并記錄。

　　醫囑查對制度 5

　　1、開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。

　　2、處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

　　3、醫囑應做到班班查對，每天總對，包括醫囑單、執行單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本并簽名。

　　4、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，并記錄時間，執行者簽名。

　　5、搶救患者醫師下達的口頭醫囑，執行者須復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要及時補開醫囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對。

　　6、對有疑問的.醫囑，須經核實后執行。

　　醫囑查對制度 6

　　一、處理醫囑后均須經第二人核對。

　　二、處理醫囑者和核對者（非處理醫囑者）均須簽全名。

　　三、按照江蘇省《病歷書寫規范》的要求執行醫囑并及時記錄。

　　四、有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。

　　五、醫囑應做到班班查對，每天總查對，每周護士長參加總核對至少2次以上，科室建立醫囑規范執行持續質量改進表。

　　六、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生確認無誤后，方可執行。保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去，并及時請醫師補寫所下達的`口頭醫囑。

　　醫囑查對制度 7

　　1、醫生開出醫囑后，護士應及時、準確地輸入電腦醫囑系統或轉抄在執行單上。

　　2、每天查對醫囑2次，由1人口誦醫囑內容，1～2人核對，并有記錄，核對者簽名。

　　3、執行醫囑應嚴格“三查七對”（治療前、治療中、治療后查；核對床號、姓名、藥品、濃度、劑量、方法、時間），查對無誤，方可執行。對有疑問的醫囑必須向開具醫囑的醫生問清后方可執行。發現問題及時補救。

　　4、下一班護士負責查對上一班新入院、轉入、轉床、術后病人醫囑的'處理情況。

　　5、轉抄或重整醫囑時，須經2人核對無誤后，方可執行。

　　6、護士執行臨時醫囑時，應由執行者在醫囑單上認真填寫執行時間并簽名。

　　7、在一般情況下護士不執行口頭醫囑，如遇特殊搶救情況執行口頭醫囑時，需口誦醫囑2次，并保留安瓿至搶救結束，做好記錄。搶救結束6小時內督促醫生據實補齊醫囑并簽字。

　　醫囑查對制度 8

　　1.處理醫囑，應做班班查對。

　　2.處理醫囑者，及查對者均須簽全名。

　　3.臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑須向有關醫師詢問清楚后方可執行。做好五不執行即口頭醫囑不執行（搶救除外），醫囑不全不執行，醫囑不清不執行，用藥時間、劑量不準不執行，自備藥無醫囑不執行。

　　4.搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復述兩遍，與醫生核對無誤后方可執行，并保留用過的空藥瓶至搶救結束，經兩人核對后方可棄去。同時督促醫生在搶救結束6小時內據實補齊醫囑并簽全名。

　　5.整理醫囑后，必須經第二人查對。

　　6.護士長每周總查對醫囑一次。

　　醫囑查對制度 9

　　一、概述

　　1、醫囑定義：醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是醫師根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥、護理的具體醫療方案，由醫務人員共同執行。

　　2、醫囑種類

　　⑴長期醫囑：指兩次以上的定期醫囑，醫師注明停止時間后失效。

　　⑵臨時醫囑：指一次性完成的醫囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。

　　⑶備用醫囑：又稱“預測醫囑”，根據病情的需要，分長期備用醫囑（prn醫囑）和臨時備用醫囑（sos醫囑），長期備用醫囑在醫師注明停止時間后失效，臨時備用醫囑在規定時間內有效，過期尚未執行則失效。

　　二、醫囑開具資質與規范

　　1、醫囑相關資質

　　⑴醫囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫囑。

　　⑵執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。

　　2、醫囑規范

　　⑴新開醫囑：新入院病人、轉科、手術后病人的.醫囑：應在病人達到病房后一小時內開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行查房的醫囑要求在上午11時之前開出。病情變化可以隨時開具醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑。口頭醫囑只有在搶救、手術等緊急情況下，醫師才可下達。

　　⑵長期醫囑：一般順序為“護理常規”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監測項目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等。

　　⑶臨時醫囑：按醫學指令的時間順序書寫。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。對立即執行醫囑必須在規定的時間內執行（15分鐘內執行）。

　　⑷重整醫囑類：

　　①如果醫囑過多或醫囑分散，為了防止差錯，應整理醫囑。在原長期醫囑下，用紅色橫線隔開，表示上面的醫囑作廢，并在紅線下標注“重整醫囑”字樣，按順序整理未停止的醫囑；

　　②轉科或手術、分娩后，應在原長期醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢，紅線下標明“轉科醫囑”或“術后醫囑”。

　　⑸每項醫囑一般只能包含一個內容。醫師寫出醫囑后，要復查核對一遍。

　　⑹特殊治療（如：體外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應提前一天下達醫囑。

　　⑺醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。

　　三、醫囑書寫規范

　　1、藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學分子式。

　　2、用完整藥名或規定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫。

　　3、藥物應標明劑型。

　　4、固體藥物以克為計量單位時，“克”可以省略，其余計量單位不可省略。

　　5、單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用。

　　6、醫囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項，時間記錄到分。

　　7、藥物過敏試驗及結果，應在臨時醫囑中書寫。

　　8、取消醫囑用紅筆標注“取消”并簽名。

　　四、醫囑執行規范

　　1、護士在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。要按醫囑執行要求的緩急分配給責任護士執行。責任護士認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，并在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

　　2、護士每班要查對醫囑，防止遺漏。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　3、護士對可疑醫囑或不明確之處，應及時向醫師提出，必須查清明確后方可執行，必要時有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

　　4、醫師下達口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行，并保留藥物安瓿。醫師在搶救或手術后（6小時內）要及時據實補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。

　　醫囑查對制度 10

　　1、口頭醫囑只限于對患者實施緊急搶救時使用，內容一般只涉及搶救藥品和主要搶救措施。非緊急搶救患者時，醫師不得下達口頭醫囑。

　　2、醫師在下達口頭醫囑時，要表達清晰、表述準確，對搶救用藥，要明確藥品名稱、使用劑量和使用方法。

　　3、護士執行口頭醫囑前，要完整復述醫囑內容，經醫師確認無誤后，方可執行。

　　4、對執行的每次口頭醫囑，護士均應將藥品名稱、使用劑量、使用方法和主要搶救措施以及執行時間（到分鐘），及時準確地速記于搶救用藥登記本中。

　　5、護士應妥善保存搶救過程中使用的藥品空安瓿。

　　6、搶救結束后，醫師和護士共同核對記錄本中相關記錄和藥品空安瓿，確認無誤后，進行雙簽名，以備核查。

　　7、補記書面醫囑。口頭醫囑執行流程：患者需緊急搶救醫師下達口頭醫囑護士完整復述醫囑內容醫師確認無誤執行醫囑補記書面醫囑搶救結束，醫師和護士共同核對并在登記本上簽字保存藥品空安瓿護士將藥品名稱、劑量、用法和主要搶救措施記錄于搶救記錄本中

　　醫囑查對制度 11

　　在臨床工作中，一般情況下不得執行口頭醫囑。在急診、搶救危重病人時，醫師來不及書寫醫囑時，可口頭下達醫囑，應遵循以下規定：

　　一、在急診、搶救危重病人時，因病情危急，時間緊迫，醫師來不及書寫醫囑時可執行口頭醫囑，其他任何情況下，護士等不得執行口頭醫囑。

　　二、醫師下達口頭醫囑后，護士應復述一遍，得到醫師確認后方可執行。

　　三、現場應有兩個人聽到同樣的醫囑。

　　四、護士執行口頭醫囑時應做好“三查八對”工作。

　　五、口頭醫囑的.注射劑執行后應保管好安瓿或包裝物，以便核對口頭醫囑時使用。

　　六、應在6小時以內完成已執行口頭醫囑的補記工作，補記工作由執行口頭醫囑的護士負責完成。

　　七、下達口頭醫囑的醫師應及時在補記記錄上簽字。

　　八、非上述情況護士執行口頭醫囑視為違規，一經發現將嚴肅處理。

　　醫囑查對制度 12

　　（1）醫囑執行制度

　　1）醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

　　2）醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

　　3）病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

　　4）在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

　　5）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

　　6）病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的'參與下統一總核對一次。方法是：病區護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二個人核對后方可執行。

　　7）病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。

　　（2）護囑執行制度

　　1）護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

　　2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

　　3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

　　4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

　　5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

　　6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。

　　醫囑查對制度 13

　　（一）基本要求

　　1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

　　2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。

　　3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。

　　4、凡需要下一班執行的醫囑要做好交班，交接清楚。

　　（二）長期醫囑

　　1、長期醫囑由執行護士在醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。

　　2、長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。

　　（三）臨時醫囑

　　1、有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”，并簽名。

　　3、藥物敏試結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“—”標記，并簽名。

　　（四）口頭醫囑

　　1、一般情況下醫師不得下達口頭醫囑。

　　2、因搶救危重患者需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。

　　3、搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。

　　（五）醫囑執行流程

　　醫師下達醫囑

　　護士確認是否是執業醫生簽字

　　核實醫囑的正確性

　　正確

　　執行醫囑，在醫囑單上填寫執行時間并簽全名

　　錯誤

　　通知下醫囑醫生取消醫囑并重下醫囑，必要時通知科主任

　　護理查房制度

　　各級護理查房應充分體現“以患者為中心”的原則，做好查房記錄。

　　（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房等。

　　1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。

　　2、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新技術等。

　　3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的.組織與落實，對教學質量和效果進行評價。

　　（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次，科護士長組織片區每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節假日查房和夜查房每日一次。

　　（三）護理查房的要求

　　1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

　　2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

　　3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高護理業務為主。

　　4、作好查房記錄。

　　醫囑查對制度 14

　　一、相關制度

　　1、醫囑一般在上班時間內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改，如須撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽字。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫矚必須簽名并注明時間。

　　2、醫師開出醫囑后，要復查一遍，對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中外不得下達口頭醫囑，每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人開醫囑的草率作風。

　　3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，定期由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一個查對，方可執行。

　　4、手術后和分娩后要停止木前和產前醫囑，重開醫囑，并分別抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

　　5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，護士值班不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

　　二、相關規范

　　(一)長期醫囑是指有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效。

　　1、長期醫囑的.項目包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時

　　間、執行護士簽名。

　　2、長期醫囑的內容有護理常規、護理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療)等。

　　3、長期備用醫囑：常用于手術后病人或患晚期癌癥有持續疼痛的病人，當病情需要時執行，但醫生必須寫明執行醫囑的間隔時間。執行的間隔時間不能少于所規定的時間間隔。

　　4、長期醫囑書寫要求

　　(1)長期醫囑一般在上午10：30前開出，特殊情況(新入院或危急患者)例外。

　　(2)醫囑及執行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的日期0：05。

　　(3)書寫醫囑用中文或拉丁文縮寫詞，每日3次寫為“tid或3／d，每4小時一次寫為q4h或4小時一次。

　　(4)轉入、手術、產后醫囑為重開醫囑，應在醫囑單原有醫囑的最后一項下劃一紅線表示以上醫囑作廢。如果長期醫囑停止一頁超過2/3應重整醫囑，如系重整醫囑，則在最后一項醫囑下面劃一紅線，將須繼續執行的長期醫囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面。整理后醫囑應由第二人核對。

　　(二)臨時醫囑是指有效時間不超過24小時的醫囑。只能執行一次。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執

　　行時間、執行護士簽名等。

　　1、醫師應當標注醫囑執行時間或寫即刻。指定執行時間的臨時醫囑，應嚴格在指定時間執行。執行即刻醫囑一般要在醫囑開出時間的10分鐘內執行。護士執行后要在醫囑之后寫明執行時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫囑：僅在規定時間內有效，過期未執行者則失效。需要時，護士執行后在該醫囑后面寫明執行時間并簽全名。如在12小時內未用，則在該醫囑后用紅筆寫“未用”字樣標明。

　　3、藥物的敏感試驗結果應以紅色“(+)”表示陽性，以藍色“(-)”表示陰性記錄在臨時醫囑單上。

　　4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

　　醫囑查對制度 15

　　一、成立抗菌藥物處方點評工作組，工作組成員由藥劑科、醫務科、院感科等相關專業、具有中級以上技術職稱任職資格的人員組成，負責具體實施抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作。

　　二、成立抗菌藥物處方點評專家組，專家組成員由醫務科、院感科、藥事委員會、檢驗科等部門負責人或具有中級專業技術職稱的人員組成。負責抗菌藥物處方點評相關問題的咨詢工作。

　　三、點評范圍：全院門診處方、運行病歷、終末病歷。重點抽查婦產科手術治療病例和兒科病例。

　　四、點評內容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應用、圍手術期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。

　　五、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

　　1、適應癥不適宜；

　　2、遴選的藥品不適宜；

　　3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；

　　4、無正當理由不首選國家基本藥物及醫保、農合報銷品種；

　　5、用法用量不適宜：

　　6、聯合用藥不適宜；

　　7、重復用藥；

　　8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

　　9、其他用藥不適宜情況等。

　　六、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

　　1、無適應癥用藥；

　　2、用藥與診斷不相符合；

　　3、無正當理由開具高價藥；

　　4、無正當理由超說明書用藥；

　　5、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。

　　七、藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告醫院藥事管理與藥物治療學委員會。醫院藥事管理與藥物治療學委員會根據具體情況采取教育培訓、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為定期考核不合格，須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的`，上報分管部門，按照有關法律、法規、規章給予相應處罰。

　　八、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制其處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其處方權。

　　九、醫院每季度根據點評結果，對合理使用抗茵藥物前10名的醫師，向全院公示，予以表揚；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報公示和誡勉談話；點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

　　十、對拒不執行不合格處方修改，并侮辱、損毀處方調配藥師人格的醫師，取消其抗菌藥物處方權。

　　十一、藥師應按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，若發現處方不適宜、超常處方，不得發藥。

　　十二、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或發現處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

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