摔傷賠償協議書

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摔傷賠償協議書（通用15篇）

　　在日常生活和工作中，越來越多人會去使用協議書，簽訂協議書能夠最大程度的保障自己的合法權利。那么寫協議書真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的摔傷賠償協議書，歡迎閱讀與收藏。

摔傷賠償協議書（通用15篇）

　　摔傷賠償協議書 1

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

　　2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。

　　3、在本協議第一條第1、2項（共計：______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）

　　二、付款期限，在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

　　1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

　　2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

　　七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的`一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

　　九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

　　十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　______年______月______日

　　摔傷賠償協議書 2

　　甲方（單位）：___________

　　乙方（個人）：___________

　　身份證號碼：___________

　　為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、工傷經過

　　乙方于___________年___________月___________日在為甲方工作過程中受傷。

　　主要傷情：___________

　　二、賠償金額與支付

　　1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫___________）（￥___________元）。

　　2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫___________）（￥___________元）。

　　上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。

　　3、工傷補償支付時間：___________年___________月___________日前支付。

　　4、工傷保險處理：各方同意按下列第___________種方式處理：

　　（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。

　　（2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的`金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。

　　5、乙方

　　指定收款賬號：___________

　　開戶行：___________

　　戶名：___________

　　三、勞動關系解除

　　1、雙方同意，雙方勞動關系于___________年___________月___________日（解除日）解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議約定的工傷補償中。

　　2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣___________元。

　　四、特別聲明

　　本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。

　　乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。

　　如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。

　　五、違約責任

　　因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。

　　六、附則

　　1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　乙方親屬簽字：___________

　　見證人簽字：___________

　　簽署日期：___________年___________月___________日

　　摔傷賠償協議書 3

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　為了解決乙方摔傷事宜，根據相關法律、法規等之規定，現雙方本著平等協商、自愿達某協議如下：

　　一、乙方為甲方勞務人員。于_____年_____月_____日，乙方在甲方工地施工中因自己不慎受傷。后乙方被送入省人民醫院治療，現在已經花費住院費等各項費用18000余元人民幣，上述款項已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意對沒有完某的治療事項及費用由自己全部負責。

　　三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償乙方各項費用等共計人民幣拾貳萬元整；該款于本協議簽訂之日起日內一次性付清。

　　四、乙方領取上述各項費用款后，雙方勞務關系即為終止，雙方不存在因勞務關系終止而產生的任何糾紛，因勞務關系終止而產生的相應權利已經包含在第三項中。

　　五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次賠償及勞務關系終止一次性全部解決完畢，以后雙方永無任何糾紛。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞務關系發生及終止所產生的其他各項權利。

　　七、以上協議的達某，完全出于甲乙雙方的.自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。本協議一式三份，雙方各持一份，見證人(甲乙雙方的糾紛與見證人沒有任何法律關系)留存一份。

　　以上內容經各方確認后簽字。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　_____年_____月_____日

　　摔傷賠償協議書 4

　　甲方(用人單位)：__________________

　　地址：__________________

　　法定代表人：__________________

　　職務：__________________

　　委托代理人：__________________

　　乙方(勞動者)：___年___月___日出生，___族

　　住址：__________________

　　職業：__________________

　　身份證號碼：__________________

　　委托代理人：__________________

　　一、乙方系甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在________地發生____工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：

　　二、補償金額：

　　甲方一次性向乙方支付補償金人民幣_元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

　　三、付款期限：

　　___年___月___日至___年___月__日

　　四、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的`，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用。

　　五、爭議解決方式：

　　甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。

　　甲方(簽章)：__________________

　　委托代理人(簽字)：__________________

　　乙方(簽字)：__________________

　　委托代理人(簽字)：__________________

　　簽訂時間：___年___月___日

　　摔傷賠償協議書 5

　　協議人：(以下簡稱甲方)

　　協議人：(以下簡稱乙方)

　　乙方于________年被甲方聘為該廠工人。________年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療____日，并支付了全部醫療費用。________年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的.原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整；

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　________年____月____日

　　摔傷賠償協議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于_______年被甲方聘為單位職工。_______年_______月_______日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用_______元，已由甲方支付。_______年_______月_______日乙方經勞動能力鑒定構成_______級傷殘。

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的'相關規定規定，雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償給乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______元整；款于本協議簽訂之日一次性付清。

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除。

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄其他各項權利。

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

　　五、本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

　　本協議一式叁份，雙方各持一份，見證人留存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　_______年_______月_______日

　　摔傷賠償協議書 7

　　甲方（用人單位）：______________單位名稱：______________營業地主：______________法定代表人：______________

　　乙方（勞動者）：______________姓名：______________身份證號：______________住所地：______________

　　乙方于______________年______________月______________日在工作過程中發生人身傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：

　　一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日，甲方已替乙方支付醫療費、護理費、交通費等共計______________元，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發生的費用。

　　二、自本協議簽訂之日起日內，甲方應向乙方支付人民幣______________元，作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、撫養費等應由甲方支付的`全部費用。

　　四、自該協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關的各項義務。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　八、本協議履行過程中產生的糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。

　　甲方：______________（簽名蓋章）

　　乙方：______________（簽名）

　　見證人：______________（簽名）

　　______________年______________月______________日

　　摔傷賠償協議書 8

　　甲方：______________

　　乙方：_____________

　　在平等、自愿的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。

　　第一、于________年________月________日因被送往醫院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。

　　第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。

　　第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

　　第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)

　　第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。

　　甲方：_________________乙方：________________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　摔傷賠償協議書 9

　　甲方：_________年齡：_________住址：_________身份證號碼：_________

　　乙方：_________年齡：_________住址：_________身份證號碼：_________

　　丙方：_________年齡：_________住址：_________身份證號碼：_________

　　丁方：_________年齡：_________住址：_________身份證號碼：_________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就_________年_________月_________日發生在工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于_________年_________月_________日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方_______萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于_________年_________月_________日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即乙方責任為_________%，丙方責任為_________%，丁方責任為_________%；

　　四、乙方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的.與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫：_____萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用元（大寫：_________萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式_________份，甲、乙、丙、丁各方執_______份，見證人一份。

　　甲方（簽字）：_________________

　　________年_______月________日

　　簽約地點：___________________

　　乙方（簽字）：________________

　　________年_______月________日

　　簽約地點：_________________

　　丙方（簽字）：__________________

　　________年_______月________日

　　簽約地點：___________________

　　丁方（簽字）：__________________

　　________年_______月________日

　　簽約地點：____________________

　　摔傷賠償協議書 10

　　甲方（用人單位）：_____

　　乙方（勞動者）_____，身份證號：_____，電話：_____

　　根據《中華人民共和國勞動法》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

　　第一條_____年_____月_____日____時左右，乙方在_________做_________工作時，發生__________。經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的'一次性補償。

　　第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　(1)醫療費及后續治療費用為：__________；

　　(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：__________；

　　(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________；

　　(4)前述費用計人民幣：_______________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起____日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

　　第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

　　第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

　　第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條本協議一式二份，用人單位執一份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

　　第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

　　第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位(蓋章)：_____

　　經辦人(簽字)：_______

　　勞動者(簽字)：_______

　　摔傷賠償協議書 11

　　甲方：_________身份證號碼：_____________________

　　乙方：_________身份證號碼：_____________________

　　_______________年______月______日，甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場發生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑒定確定為__級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、本協議簽訂后___日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣___元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的.簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　______年___月___日

　　摔傷賠償協議書 12

　　協議人：姓名，性別，____年__月__日出生，漢族，住____市______路______號。

　　協議人：姓名，性別，____年__月__日出生，漢族，住____市______路______號

　　協議人雙方于________年____月____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

　　一、____與____自愿離婚。

　　二、兒子女兒____由____撫養，由____每月給付撫養費____元，在每月____號前付清;直至付到8周歲止，8周歲之后的`有關費用雙方日后重新協商。

　　三、夫妻有座落在____路____號的____樓房一套，價值人民幣____元，現協商歸____方所有，由____方一次性給付____方現金____元。房內的家用電器及家俱等等，雙方同意作價____萬元，歸____方所有，____方向____方支付____萬元。

　　四、夫妻無共同債權及債務。

　　五、____可在每月的____接兒子女兒到其居住地，于____送回____居住地，如臨時或春節探望，可提前____天與____協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

　　六、因男方有家庭暴力，因此，男方一次性賠償女方__萬元人民幣。

　　本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

　　協議人：___

　　____年____月____日

　　摔傷賠償協議書 13

　　甲方：______

　　乙方：________

　　在甲方經營的'景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣_________元整(￥_________元)

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　四、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方：________乙方：________

　　日期：________年____月____日日期：________年____月____日

　　摔傷賠償協議書 14

　　甲方：_______________死者家屬

　　乙方：_______________肇事者(親屬)

　　案情部分。

　　現雙方經過友好協商，民事賠償部分達成如下一致協議意見：

　　一、乙方自愿代肇事者一次性賠償甲方各項損害賠償(包括喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、處理事故奔喪期間的家屬誤工費、交通費等一切賠償項目)全部賠償款_________萬元(_________萬元整)。該款項由乙方于本合同簽訂之日即給付甲方_________萬元(此款提存法院，帶肇事者交通肇事刑事判決書生效后轉付)。余款_________萬元由肇事者所駕車輛交強險賠付金給付。交強險賠付金多出部分歸乙方所有，系乙方此前交納的死者搶救費用。_________萬元的履行期限按交強險賠付程序執行辦理。

　　二、甲方在簽署本協議后，放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的`賠償，同時不承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責。

　　三、基于肇事者親屬的積極賠付行為，甲方對肇事者的肇事行為表示諒解，請求法院從輕處罰。

　　四、甲方死者的父母不能本人到場簽字，肇事者兒子的授權真實性由其子女共同承擔保證責任。

　　五、雙方在簽署此協議時，不存在欺詐、脅迫、重大誤解的情況，此民事補償協議完全是經雙方充分考慮、自愿協商一致達成。

　　六、本協議一式份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各執一份，提交法院一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________

　　乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________

　　乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________

　　地址：___________________________

　　電話：_______________________